李源，向阳（中国医学科学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730）

通信作者：向阳， Email：xiangy@pumch.cn

基金项目：北京协和医院中央高水平医院临床科研专项2025-PUMCH-C-029

向阳 教授

现任中国医学科学院北京协和医院妇科肿瘤中心主任、教授、博士研究生导师。首批协和学者特聘教授，享受政府特殊津贴。获第九届国家卫生健康突出贡献中青年专家、新世纪百千万人才国家级人选、2023年全国妇幼健康杰出贡献奖等。

主要学术兼职：担任中华医学会妇科肿瘤分会候任主委，中国医师协会微无创医学专业委会主任委员，中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会主任委员，国际滋养细胞肿瘤学会执行委员及第18届执行主席、亚洲妇科肿瘤协会常务理事等。

主要致力于妇科肿瘤的临床及基础研究。作为执笔专家参与FIGO以及ESGO国际指南编写，担任中华医学会《中国妇科肿瘤临床实践指南》共同总主编。获得国家自然科学基金、科技部国家重点研发计划等国家级、省部级及医科院科研基金资助。主编《林巧稚妇科肿瘤学》、《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》、《子宫肿瘤学》等多部专著。近5年作为通讯作者在 Annals of Oncology、Lancet Oncology、EClinicalMedicine、European Journal of Cancer、British Journal of Cancer、Modern Pathology、Oncogene、Gynecologic Oncology等发表SCI论文70余篇。获得多项国家及省部级科技进步奖。

宫颈癌仍是全球范围内严重威胁女性健康的重大公共卫生问题，超过90%的发病与死亡负担集中在中低收入国家。我国形势亦不容乐观，根据中国国家癌症中心数据，2024年宫颈癌新发病例数约15万例，死亡病例数接近6万例。尤其值得关注的是，发病年龄呈现年轻化趋势，在40岁以下女性中发病率有所上升。2025年，宫颈癌研究在多方面取得令人瞩目的进展，涵盖手术范围与路径的优化、同步放化疗（CCRT）方案的增效、新型药物与方案的开发等方面。本文旨在系统梳理这些关键研究成果，以期为临床实践与未来研究方向提供参考。

SLN活检技术通过示踪剂精准定位并切除肿瘤淋巴引流的首个淋巴结，已在多项前瞻性研究中被证实是评估早期宫颈癌淋巴结状态的一种高灵敏度且创伤更小的方式。基于其成熟的证据，该技术已被纳入国内外指南，成为选择性I期患者手术中可选择的淋巴结评估方案，尤其在肿瘤直径小于2 cm的病例中具有最优的显影成功率和诊断准确性。2025年，两项重要研究：PHENIX与SENTIX为这一技术的安全性与有效性提供了更高层级的循证支持。

PHENIX研究是由中国研究者牵头的一项多中心、前瞻性、随机对照Ⅲ期临床试验，其研究成果于2025年10月发表在《新英格兰医学杂志》。该研究旨在回答一个核心临床问题：对于早期宫颈癌患者，仅行SLN活检是否足以替代传统的系统性盆腔淋巴结清扫术，并能提供非劣效的肿瘤学结局。研究共纳入838例患者，所有患者先行SLN活检并行术中冰冻病理检查，随后随机分配至“SLN活检组”或“系统性清扫组”。中位随访62.8个月后，主要终点数据显示，SLN活检组的3年无病生存率（DFS）为96.9%，系统性清扫组为94.6%，组间差异为-2.3%，达到了预设的非劣效性标准（P<0.001）。而且该研究证实了仅行SLN活检可显著降低手术相关并发症的发生率，包括淋巴囊肿（P<0.001）、淋巴水肿（P<0.001）、感觉异常（P=0.009）和疼痛（P=0.001），体现了“疗效不减、创伤更小”的精准外科理念^[1]。作为该领域全球首个随机对照试验，PHENIX研究提供了最高等级的A类循证医学证据，为早期宫颈癌患者开启了一个淋巴结评估的“去清扫化”新时代。

SENTIX研究是一项前瞻性、国际多中心、单臂、非劣效性研究，于2016年至2020年间在全球18个国家的47家中心开展。其最终结果于2025年9月发表在《自然▪医学》。该研究纳入了从FIGO 2018 IA1期（伴淋巴脉管间隙浸润）至IB2期的早期宫颈癌患者，所有患者术前影像学评估均未见可疑淋巴结转移。研究证实了SLN活检在真实世界多中心环境下的高可行性，双侧SLN检出率92.3%，且检出效果不受肿瘤大小、临床分期或体重指数影响。该研究进行严格的超分期病理评估。对647例患者的SLN进行超分期后发现，12.5%的患者存在淋巴结转移，而常规术中冰冻切片仅能检出其中56.8%的转移灶，其对微转移和孤立肿瘤细胞的识别率显著偏低。这确立了SLN超分期是避免漏诊低容量转移、实现精准分期不可或缺的环节。在中位随访47个月后，研究结果显示接受SLN活检患者的2年DFS率达93.3%，2年总生存（OS）率达97.9%，其安全性得到长期数据的支持^[2]。基于SENTIX等研究，2026版NCCN指南进一步巩固了SLN定位与活检的地位，并明确了标准化的操作流程，包括示踪剂的选择、对未显影侧行系统性清扫以及对所有SLN进行超分期评估等。

PHENIX与SENTIX两项研究不仅推动了临床实践从经验性清扫向精准个体化评估的范式转变，也显著提升了患者的手术安全性与术后生活质量。

自2018年LACC研究证实微创手术（腹腔镜/机器人）在早期宫颈癌根治性子宫切除术中的肿瘤学结局显著劣于开腹手术后，开腹路径已被重新确立为标准术式。然而，争议与探索并未停止。近年证据表明，对于肿瘤直径<2 cm的低危患者，两种手术路径的长期结局可能并无显著差异。基于此，欧洲部分指南已将微创手术列为此类严格筛选的低危患者（肿瘤直径<2 cm且锥切后切缘阴性）的潜在选择。

传统微创手术预后不佳与术中可能增加肿瘤播散风险的环节密切相关，主要包括：举宫器对肿瘤的机械挤压、二氧化碳气腹环境对肿瘤细胞的潜在促进作用，以及在腹腔内离断阴道所致的肿瘤暴露。这些操作均可能违反无瘤原则，导致医源性扩散。为此，学界聚焦于对技术进行改良。一项回顾性研究分析了基于无瘤原则的改良腹腔镜术式（如采用缝线悬吊子宫替代举宫器、实施阴道封闭术等）的效果。结果显示，改良技术组的复发率（1.3%）显著低于历史对照的非改良组（12.8%），2年DFS率分别为99.3%与91.9%，且不增加并发症^[3]。这证实了系统性贯彻无瘤原则的改良术式，有望显著改善接受微创手术患者的生存结局。

目前多项前瞻性III期随机对照试验（如ROCC、RACC、LAUNCH、MOTTO研究）以及评估微创单纯子宫切除术的单臂MITO研究正在全球开展。这些研究旨在为改良微创手术的肿瘤安全性提供最终的高级别循证证据，其结果将直接影响未来指南的更新与临床实践。

对于肿瘤直径≤2 cm且无高危因素的早期宫颈癌患者，其手术治疗模式正经历从根治性子宫切除术向创伤更小的保守术式的根本性转变。这一转变的核心临床问题在于：能否安全地省略对宫旁组织及阴道上段的广泛切除，转而采用宫颈锥切术或单纯子宫切除术，从而在确保肿瘤学安全的前提下，显著减少因广泛手术带来的短期泌尿系统并发症与长期性功能障碍。这一临床实践的革新，由三项关键研究逐步推进并证实：ConCerv试验初步证实了单纯子宫切除术/宫颈锥切术的肿瘤安全性^[4]；随后，一项随机对照Ⅲ期试验：SHAPE研究，提供了高级别循证医学证据，确立了单纯子宫切除术在肿瘤学结局上不劣于根治性子宫切除术，从而成为此类患者新的标准术式^[5]。最新发表的 GOG-0278研究进一步佐证了这一理念。GOG-0278研究是一项前瞻性、多中心、非随机研究，其主要目的是评估非根治性手术在IA1（伴LVSI）、IA2、IB1（≤2 cm）期宫颈癌患者中的安全性、生活质量及生育结局。研究共纳入 224例患者，根据是否有生育需求，分为两组：①保留生育功能：宫颈锥切术（Cone Biopsy, CB）+盆腔淋巴结清扫术（PLND）；②不保留生育功能：单纯子宫切除术（Simple Hysterectomy, SH）+PLND。在肿瘤安全性方面，中位随访37个月，SH组无复发；CB组复发3例（占该组约5%），均经手术成功补救。在患者报告结局方面：膀胱、肠道及性功能在术后6个月逐步恢复，癌症焦虑在术后12个月明显降低，淋巴水肿的发生率低。在生育结局方面，31例CB组患者尝试怀孕，16例成功怀孕（9例足月分娩，3例早产，4例流产）^[6]。

基于上述一致结论，2026年NCCN指南明确推荐：对于经严格筛选的早期低危宫颈癌患者，采用保守性手术（宫颈锥切术或单纯子宫切除术）替代根治性手术是安全且可行的。

宫颈癌术后辅助治疗策略正朝着基于精准风险分层的方向发展。2025年公布的两项关键研究，分别聚焦于具有不同复发风险特征的患者，为优化术后治疗模式提供了重要的新循证依据。

对于术后病理的中危因素达到Sedlis标准的患者，在辅助放疗基础上常规增加同步顺铂化疗的价值一直存在争议。2025年公布的III期随机对照研究GOG-263为此提供了高级别证据。结果显示，与单纯辅助放疗相比，CCRT虽在数值上提升了3年无进展生存（PFS）率和OS率，但差异未达到统计学显著性；与此同时，同步顺铂的加入显著增加了3-4级急性不良事件的发生率^[7,8]。这一结果提示：对于此类中危患者群体，常规联合同步化疗的绝对获益有限，临床决策需更谨慎地权衡疗效增益与治疗毒性。该研究2025年9月发表于Annals of Oncology。

对于术后存在全层间质浸润的高危患者，局部复发是主要风险。2025年发表的一项前瞻性III期研究探索了在标准CCRT基础上，对肿瘤床区域实施同步加量放疗的价值。研究证实，与标准治疗相比，增加同步加量放疗可显著降低局部复发风险，改善PFS及盆腔特异性PFS，尽管两组的OS未见统计学差异。该结果表明，通过放疗技术的精准强化以追求最佳的局部控制，是改善此类高危患者预后的重要策略方向。

自上世纪90年代末，基于多项随机对照研究的证据，CCRT已成为局部晚期宫颈癌的标准治疗方案。近年来，随着免疫治疗在复发转移性宫颈癌中的应用取得突破，一个重要的前沿方向是探索在标准CCRT基础上联合免疫治疗，以期产生协同增效作用。

KEYNOTE-A18（ENGOT-cx11/GOG-3047）研究正是这一方向的里程碑式探索。这项全球性、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，旨在评估在标准CCRT基础上联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗，治疗新诊断高危局部晚期宫颈癌的疗效与安全性。研究纳入了1060例FIGO 2014分期为IB2-IIB（淋巴结阳性）或III-IVA期的患者，并随机分配至帕博利珠单抗联合组或安慰剂联合组。2025年SGO年会公布的第二次期中分析（中位随访29.9个月）显示：与安慰剂组相比，帕博利珠单抗联合组持续显示出显著的生存获益：36个月DFS率分别为62.7%与54.5%（HR=0.68，95%CI 0.56-0.84）；36个月OS率高达82.6%，显著优于对照组的74.8%（HR=0.67， 95%CI 0.50-0.90；P=0.0040）。此外，联合组至第二次疾病进展或死亡的风险也显著降低（HR=0.60，95%CI 0.46-0.80）。在2025年ESMO会议报道的事后亚组分析中，进一步发现在IB2-IIB期且靶病灶＞5 cm的患者亚组中，帕博利珠单抗联合CCRT同样显示出PFS获益。在安全性方面，联合治疗增加了预期内的治疗相关不良事件，但整体可控。帕博利珠单抗组与安慰剂组≥3级治疗相关不良事件发生率分别为69.1%和61.3%；严重治疗相关不良事件发生率分别为19.3%和13.4%，与此治疗方案已知的安全性特征一致。

基于该研究的突破性数据，帕博利珠单抗联合CCRT目前已获批成为高危局部晚期宫颈癌（尤其是FIGO 2014 III-IVA期）的标准治疗方案，并被正式纳入国际权威指南，标志着该疾病治疗进入了免疫联合时代。

EMBRACE II研究作为一项前瞻性、多中心研究，旨在系统性评估并确立基于磁共振成像的自适应近距离放疗联合图像引导调强外照射放疗这一现代放疗方案的综合疗效。2025年欧洲放射治疗与肿瘤学学会（ESTRO）大会报告了该研究的成熟数据。研究共纳入1376例患者，在严格的质量保证程序下接受了外照射放疗与近距离放疗的联合治疗。结果显示，3年的OS率87%、PFS率78%；5年的OS率82%、PFS率73%，同时将严重的（G4/5级）治疗相关并发症控制在1%^[9]。这些结果显著超越了历史数据，证明通过高度集成的先进放疗技术，可以将局部晚期宫颈癌的局部控制与生存结局提升至新的高度。EMBRACE II的成功实践表明：优化放疗本身的技术细节与质量控制，是实现最佳疗效不可或缺的基石。

复发/转移性宫颈癌的一线治疗格局，在过去几年中因免疫治疗的引入发生了根本性变革。当前的标准治疗方案是基于两项关键III期研究确立的：KEYNOTE-826研究奠定了“含铂化疗+帕博利珠单抗±贝伐珠单抗”作为PD-L1阳性（CPS≥1）患者标准治疗的地位，而COMPASSION-16研究则证实了卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4双抗）联合化疗±贝伐珠单抗在全人群（无论PD-L1状态）中具有显著的生存获益。在此成功范式下，国内外多项III期RCT研究正在推进（包括索卡佐利单抗、赛帕利单抗、恩朗苏拜单抗、BAT1308、艾帕洛利托沃瑞利组合抗体），旨在验证不同免疫检查点抑制剂在相似联合方案中的价值，以期进一步丰富治疗选择。

在强化联合治疗的同时，另一个前沿方向是探索为特定患者免除化疗的可能性，即“去化疗”方案。2025年ESMO大会公布的SHR-1210-Ⅲ-329研究为此提供了高级别证据。这项III期研究将靶免联合方案（卡瑞利珠单抗联合法米替尼）与标准含铂化疗±贝伐珠单抗进行比较，用于未经系统治疗的复发或转移性宫颈癌患者。结果显示靶免联合方案在主要终点上均显示出优效性。与化疗组相比，靶免联合组的中位PFS显著延长（11.1个月 vs. 7.5个月，HR=0.68），中位OS显著延长（34.4个月 vs. 23.4个月，HR=0.65）。在安全性方面，联合治疗组≥3级治疗相关不良事件的发生率为87.3%，高于化疗组的67.1%，但其安全性特征总体可耐受。尽管其全面应用仍需更长期生存数据与真实世界验证，但它无疑为无法耐受或不适合含铂化疗的患者，提供了一个强有力的全新治疗选择。

对于含铂一线治疗失败的复发/转移性宫颈癌患者，后线治疗选择有限。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）与抗体偶联药物（ADC）相继取得关键性突破，为这部分患者带来了全新的治疗选择。多项研究显示ICI单药在二线治疗中具有临床获益，但多数证据来自单臂II期研究。EMPOWER-Cervical 1/GOG-3016/ENGOT-cx9研究是首个证实PD-1单抗单药二线治疗优于化疗的III期研究。该研究纳入了经含铂化疗后进展的晚期或复发性宫颈癌患者，对比西米普利单抗与研究者选择的单药化疗。结果显示：中位随访47个月，免疫治疗显著优于传统化疗。西米普利组中位OS显著延长（11.7个月 vs. 8.5个月，HR=0.67）；客观缓解率显著提高（17.1% vs. 6.3%）。亚组分析提示，在PD-L1阳性（TC≥1%）的患者中获益更为明显^[10]。

ADC药物通过“精准制导”将细胞毒性药物递送至肿瘤细胞，为宫颈癌后线治疗带来了革命性变化。其中，靶向组织因子的ADC药物维替索妥尤单抗疗效显著。其验证性III期研究（innovaTV 301）证实，该药作为二/三线治疗的生存期显著优于标准化疗，可将患者死亡风险降低30%^[11]。值得注意的是，在中国队列的亚组分析中，维替索妥尤单抗的中位OS达到22.3个月，显著优于化疗组的10.1个月，死亡风险降低56%，显示出在中国人群中的潜力。基于此，NCCN指南已将其列为复发/转移宫颈癌二线治疗的“首选”方案之一。此外，针对其他靶点（如Trop-2、Nectin-4）的ADC药物也在早期研究中显示出潜力，并已进入III期临床开发阶段，未来有望进一步丰富治疗选择。

当前研究已超越单药应用，开始聚焦于联合策略，尤其是“ADC+ICI”的组合。这种联合旨在协同增效：ADC可诱导免疫原性细胞死亡，重塑肿瘤微环境，从而可能增强免疫治疗的疗效。早期探索性研究已显示出初步前景，未来有望成为克服耐药、提升后线治疗深度的关键策略。

2025年宫颈癌诊疗迈向精准化新时代。早期手术通过SLN活检和缩小手术范围实现创伤最小化。局部晚期治疗因CCRT联合免疫及精准放疗技术而显著增效。复发转移阶段，一线“去化疗”靶免联合方案与后线ADC药物均取得优于化疗的突破。这些进展共同推动治疗模式向以循证为基础、兼顾疗效与生活质量的个体化方向深刻转变。

【参考文献】