前言

胃癌的外科治疗史，是一部从开腹到微创、从经验主义走向标准化的百年探索史。

• 在1880s至1940s的萌芽与探索期，Billroth I式和II式手术的诞生奠定了胃癌切除的基础，但彼时淋巴结清扫极不规范，患者术后死亡率高且预后极差（早期术后2年死亡率高达60%）。随着1898年Mikulicz提出胃癌4种转移方式，胃癌淋巴引流理论逐渐形成，外科医生开始不断探索并确立淋巴结的廓清范围。

• 进入1950s至1990s的演进期，东西方在手术规范上出现了显著分歧。英国MRC研究（1999年）与Dutch研究（1999年）长期围绕D1术式与D2术式的优劣展开激烈探讨。直到2010年，Dutch研究的长期随访数据公布（D2术式相比D1术式，15年OS提升8%，局部复发率降低10%），全球才最终确认了D2淋巴结清扫在可切除胃癌中的核心价值，推动了手术质控与并发症管理的规范化。

• 近年来（2010s至今），胃癌手术全面步入微创与保功能时代。在这一进程中，中国学者的研究改写了国际指南，重新定义了全球微创治疗的新标准。例如，中国CLASS-01研究作为国际首个腹腔镜胃癌手术 RCT，证实腹腔镜手术的远期生存与开腹手术相当；Realization研究进一步显示，腹腔镜手术可使术后并发症发生率降低26%，并提升术后化疗的耐受性；CLASS-02研究结果被美国及日本指南引用，推动了微创手术的全球普及。与此同时，近红外二区（NIR-II）成像、达芬奇机器人手术等技术的发展，也在手术精准度与操作稳定性上实现了进一步飞跃。

尽管手术技术不断精进，但单纯外科治疗仍存在难以突破的疗效天花板。临床数据显示，接受根治术后的胃癌患者，复发风险随分期升高显著上升：I期患者复发率仅2.4%，II期升至16.9%，III期则高达44.1%。这说明，中晚期胃癌在术前往往已存在微转移。单纯消除原发病灶无法清除微转移病灶，这一局限性推动了胃癌治疗向系统性的围手术期治疗时代演进。

认识到单纯手术的局限后，围手术期系统治疗成为解决微转移、改善预后的关键。

彭智教授介绍，围手术期化疗已成为局部进展期胃癌的标准治疗模式，东西方基于人群特征形成了不同的标准化治疗方案。

• 在西方，FLOT4研究证实，围手术期FLOT方案（5-FU+亚叶酸+奥沙利铂+多西他赛）较传统ECF/ECX方案显著延长中位OS（50.0个月 vs 35.0个月，HR=0.77），确立了FLOT方案作为西方胃食管结合部腺癌围手术期的标准地位。

• 在中国，2025年发表于《柳叶刀・肿瘤学》的RESOLVE研究最终结果显示，围手术期SOX方案（S-1+奥沙利铂）较辅助CAPOX方案显著提升5年无病生存率（60.0% vs 52.1%，HR=0.79），确立了围手术期SOX在局部晚期胃癌中的标准地位，成为CSCO指南I级推荐（1A类证据）。

整体而言，胃癌治疗正从“以手术为中心、区域化差异显著”的模式，向“强化围手术期全身治疗”的全球共识方向转变。

相较于化疗地位的确立，放疗在围手术期中的角色发生了明显退守。彭智教授指出，尽管早年的欧美INT-0116研究曾确立了围手术期辅助放化疗的地位，但在现代高标准手术下，放疗的生存获益不再明显。东亚核心研究如ARTIST及ARTIST-2表明，辅助化疗联合放疗对比单纯辅助化疗，并未显著改善5年生存率。西方的ESOPEC与TOPGEAR等大型III期试验同样揭示，单纯新辅助化疗（如FLOT方案）较新辅助放化疗在远期肿瘤远处转移控制及总生存（OS）上表现出显著优势。目前，放疗的临床定位已缩减至针对切缘残留或局部复发风险极高的少数患者的个体化治疗手段。

尽管围手术期化疗改善了患者预后，但仍面临三大核心困境：新辅助pCR率偏低、术后辅助治疗完成率不足、长期生存改善幅度有限。免疫治疗的加入，为突破这一瓶颈提供了全新可能。

• 全球标杆：MATTERHORN研究奠定“免疫+FLOT”模式
  这项国际III期研究显示，在FLOT化疗基础上联合度伐利尤单抗，较单纯FLOT可显著提升2年无事件生存率（EFS：67.4% vs 58.5%）和pCR率（19.2% vs 7.2%）。这是免疫治疗在围手术期取得的里程碑式胜利，但该研究并未纳入中国大陆患者，留下了“中国方案”的探索空间。

• KEYNOTE-585研究凸显精准筛选价值
  

  这项全球多中心III期研究显示，帕博利珠单抗联合围手术期化疗未达到预设主要终点EFS，全人群生存获益有限。这一结果提示，免疫治疗并非对所有胃癌患者普适，需精准筛选优势人群方可实现明确的临床价值。

• 中国引领：ASTRUM-006研究的“术后去化疗”创新模式
  该研究针对PD-L1 CPS≥5的局部晚期胃癌患者，实验组新辅助阶段采用斯鲁利单抗联合SOX化疗，辅助阶段仅使用斯鲁利单抗单药。研究入组的全部患者为N+，其中N2和N3占比将近60%，入组的cT4的患者占比60.7%。入组患者基线较差。在非常具有挑战的条件下，研究达到主要终点，EFS显著改善（NR vs 35.9个月，HR=0.73）；pCR率更是从对照组的6.4%提升至21.6%。更令人鼓舞的是实验组≥3级治疗相关不良事件（TRAE）发生率反而较低（46.6% vs 58.5%），展现了出色的安全性。该研究是全球首个同步登顶《柳叶刀》与ASCO口头报告的胃癌“术后去化疗”III期研究，为中国人群提供了更适配的治疗策略。

在化疗与免疫治疗的基础上，靶向药物的加入是围手术期系统治疗进一步提效的重要探索方向。目前多项II期研究已披露初步疗效数据：DRAGON IV研究采用卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+SOX的围手术期治疗方案，实现18.3%的pCR率；EPOC2001研究探索仑伐替尼+帕博利珠单抗+FLOT的新辅助模式，取得47%的MPR率与22%的pCR率。围手术期治疗的下一步核心探索方向，正是验证靶向联合化免是否能够进一步突破疗效天花板。当前这类联合方案虽展现出初步的病理缓解提升，但其pCR获益尚未显著超越现有化免联合标准方案，且长期生存数据尚未成熟，靶免化联合模式的临床价值、获益风险平衡及适用场景仍需进一步验证。

彭智教授强调，pCR不能作为治疗的主要终点。临床数据显示，约两成实现pCR的胃癌患者后续仍会出现复发与远处转移，因此治疗的核心目标始终是实现患者的长期治愈，而非单纯追求病理学上的缓解。这一认知也进一步强化了围手术期综合治疗的价值——无论采用何种治疗手段，最终都应指向降低远期复发、提升长期生存这一根本目标。

彭智教授指出，胃癌绝非同质化疾病。即便处于相同分期、接受规范D2根治术，患者的预后仍存在显著差异，核心根源在于肿瘤生物学特征的不同。基于分子分型的个体化治疗是未来胃癌围手术期发展的核心方向：从经典TCGA分型到多维分子图谱，胃癌分型已从单一分类演进为涵盖 EBV、MSI、CIN、GS特征的多维度分层体系，为围手术期精准治疗策略的制定提供了核心依据，推动胃癌治疗从“经验性施治”向“标志物驱动的个体化诊疗”转变。

微卫星不稳定型（MSI-H）约占胃癌的5%，对免疫治疗高度敏感。传统围手术期化疗对该亚型患者可能无益，甚至存在潜在有害信号，而免疫单药或双免方案已展现出突破性疗效。

• GERCOR NEONIPIGA研究采用纳武利尤单抗+伊匹木单抗新辅助和纳武利尤单抗辅助治疗方案，术后pCR率达58.6%，中位随访14.9个月时97%的患者存活且无复发，其中3例患者内镜评估肿瘤完全消失，未接受手术。

• INFINITY研究（曲美木单抗+度伐利尤单抗）队列2进一步探索了非手术管理模式，76%（13/17例）的患者达到临床完全缓解（cCR）并选择非手术管理，中位随访11.5个月时仅1例出现局部复发，无患者死亡。

彭智教授表示，高cCR率与优异的生存数据表明，对于这类免疫应答极佳的胃癌患者，“保胃、免除手术”具备巨大的临床前景。但不可否认的是，手术仍是现阶段实现绝大多数胃癌患者治愈的核心手段。即便免疫治疗可使部分特殊分子亚型患者的肿瘤完全消退，但目前免疫治疗最长随访仅6~7年，远期疗效仍不明确，因此在常规临床实践中仍建议这类患者完成规范手术。

EBV阳性胃癌约占胃癌的5%，以PD-L1/PD-L2高表达、丰富免疫细胞浸润为特征，是围手术期免疫干预的另一类优效人群。彭智教授团队开展的 EBVaGC-II期临床研究显示，采用PD-1单抗+CTLA-4单抗新辅助双免方案治疗可切除EBV阳性胃癌，术后pCR率达41.7%，患者中位OS可达50.07个月。这一结果证实，EBV阳性不仅是分子分型标志，更是围手术期双免治疗的精准分层标志物，可指导临床为患者选择高效低毒的治疗方案。

染色体不稳定型（CIN）约占60%，常伴随TP53突变与RTK-RAS通路激活，其中HER2阳性是该亚型中最具转化价值的靶点。围绕HER2阳性胃癌，围手术期治疗已从单靶、双靶逐步向“靶免化多联”“ADC联合”模式演进。

• 单靶：HER-FLOT研究显示，FLOT联合曲妥珠单抗新辅助治疗HER2阳性胃癌，pCR率达21.4%，3年总生存率达82.1%，证实了靶向治疗在围手术期的价值。

• 双靶：PETRARCA研究显示FLOT+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗可将pCR率从12%提升至35%，但毒性显著增加；INNOVATION研究则显示，在强效FLOT化疗基础上加用双靶无生存获益，甚至存在负面趋势，提示在强化化疗骨架下，围手术期HER2双靶策略仍面临疗效与安全性的平衡难题。

• 靶免化三联：彭智教授团队开展的HER-RESOLVE研究证实，在曲妥珠单抗+XELOX基础上联合阿替利珠单抗，pCR率从14.3%提升至38.1%；PHERFLOT研究中帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+FLOT方案pCR率达48.4%，展现出多联模式的强效缩瘤潜力，为未来探索器官保留的非手术管理策略提供了希望。

• ADC联合：ChiCTR2300075446研究表明，使用HER2-ADC联合PD-1单抗及S-1新辅助治疗，不仅实现了80.0%的ORR与25.0%的pCR，且HER2 IHC 2+人群也能从中实现缩瘤获益。为该类人群围手术期“去化疗/轻化疗”策略提供了重要方向。

基因组稳定型（GS）约占胃癌的30%，以弥漫型组织学为主，是四大分型中预后最差的亚型。Claudin18.2的特异性高表达为该亚型带来了治疗突破口。目前，围绕这一靶点的围手术期探索正如火如荼地展开，包括佐妥昔单抗联合化疗（NEO-CLAUD）、ADC联合双抗（GEMINI-Perioperative）、ADC联合免疫（DRAGON-18）。除此之外，全球首个靶向CLDN18.2的CAR-T疗法（CT041-ST-01）也显示出晚期后线强效缓解的特点，为该亚型围手术期治疗提供了全新策略构想。

彭智教授总结，围手术期治疗已从传统解剖分期的“盲化”时代，迈入由MSI-H、EBV+、HER2+、CLDN18.2+等分子标志物驱动的个体化精准决策阶段；不同分子亚型呈现差异化治疗路径，精准分层下病理缓解率的显著提升，推动围手术期治疗向多模式联合、去化疗乃至探索免手术管理的方向迈进。

彭智教授在总结时指出，胃癌围手术期治疗的未来发展，正从生物学认知深化、内科干预升级、到外科边界拓宽形成一个系统性跃升路径，最终目标是让患者实现高生活质量的功能性治愈。

当前临床仍以解剖学分期为核心诊疗依据，但传统影像分期的精准度存在明显局限：国内多中心前瞻性研究数据显示，我国胃癌CT分期的T分期病理符合率仅45.8%，N分期病理符合率为69.8%，分期偏差易导致早期患者承受过度手术、晚期患者接受无效探查的治疗失当。与此同时，经典分子分型虽已逐步应用于临床，但对肿瘤微环境、免疫应答状态的刻画仍不够精细；ctDNA-MRD动态监测尚未形成统一的技术规范与判读标准，难以全面支撑术后个体化升降阶治疗决策。

未来对胃癌的生物学认知将持续向纵深演进，从单一分子分型拓展至肿瘤生态系统的整体解析。一方面，分子分层从经典TCGA四大分型向肿瘤生态分型升级，基于免疫激活、三级淋巴结构、血管生成、基质代谢等微环境特征的分层体系，可更精准预判新辅助治疗应答，实现更精细的人群区分；另一方面，肿瘤微环境调控、肠道菌群与免疫疗效关联的研究成果逐步转化，有望为免疫低应答人群提供全新增敏路径。同时，针对Claudin18.2、FGFR2b等新型靶点的不断挖掘与临床验证，正逐步重塑原本缺乏有效干预手段的特定生物标志物亚群的诊疗路径。此外，融合影像、病理、临床多维度信息的AI多模态模型，以及标准化的MRD动态监测体系，将覆盖术前精准分期、疗效预判与术后复发风险评估的全流程，为个体化诊疗提供核心支撑。

当前围手术期标准化疗已触及疗效天花板，普遍存在新辅助pCR率偏低、术后辅助治疗完成率不足、长期生存改善幅度有限的困境；免疫治疗仅在部分优势人群中展现明确获益，全人群应用的生存价值有限；靶向联合化免的多联方案虽已开展初步探索，但目前的pCR获益尚未显著超越现有化免标准方案，且长期生存数据尚未成熟，获益风险比与精准适用场景仍不清晰，整体分层治疗体系尚不完善。

未来内科干预将沿着“增效”与“减毒”双向路径持续进化。在增效维度，靶向联合化免、ADC联合免疫等多联方案将是重点探索方向，新型免疫检查点抑制剂、双特异性抗体、下一代ADC、细胞疗法等创新药物的入局，将持续冲击疗效天花板；在减毒维度，以ASTRUM-006为代表的“术后去化疗”模式已获III期研究验证，针对MSI-H、EBV阳性等免疫优势人群的去化疗双免方案也在稳步推进，可在保障疗效的前提下显著降低治疗毒性。与此同时，基于分子分型与MRD动态监测的升降阶治疗策略将逐步落地，针对不同风险、不同分子特征的人群匹配差异化治疗强度，真正实现个体化精准给药。

传统外科治疗以解剖学可切除为核心导向，单纯依靠标准D2根治术，III期胃癌患者的治愈率仅约60%，无法突破肿瘤生物学行为带来的复发瓶颈；术式选择普遍缺乏精准分层，部分低危患者承受了不必要的大范围清扫创伤；治疗节奏多遵循“先手术、后辅助”的传统模式，未能充分利用系统治疗提前压制肿瘤恶性特征。

未来外科治疗理念将从“单纯解剖根治”向“生物学治愈”全面升维。一是治疗范式发生根本转移，从“手术主导”转向“系统治疗先行”，评估标准从“技术可切除”升级为“生物学可切除”，待系统治疗充分压制肿瘤恶性特征、优化微环境后再择机实施手术，实现解剖与生物学的双重根治；二是术式选择向个体化分层演进，低危早期患者可缩小淋巴结清扫范围，药物治疗后实现深度缓解的优势人群可探索“免手术”观察等待策略，在保障治愈的前提下最大化保留胃功能与生活质量；三是微创、达芬奇机器人、近红外二区成像等技术持续精进，进一步提升手术精准度与操作稳定性，控制手术创伤。最终通过多学科协作模式，将外科治疗与系统治疗深度融合，为患者制定兼顾远期生存与生活质量的最优方案。

从1881年第一台成功的部分胃切除术，到如今的ADC药物与靶免新辅时代的百花齐放；从粗放式的大范围清扫，到现今依据分子分型精准调整方案的个体化施治。正如彭智教授所言，对于胃癌这一世界性难题的攻克，已经迎来了内外科理念高度融合的黎明。随着生物学认知的深化、创新药物的涌现，以及临床干预理念向着“增效减毒”不断优化，我们有理由相信，在不久的将来，更多的胃癌患者不仅能够活得更长，而且将拥有完整的生活质量，真正迎来全面“精准治愈”的光明未来。

彭智 教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 北京大学肿瘤医院主任医师，北京大学博雅青年学者

• 国家级青年人才项目获得者

• 中国抗癌协会胃癌专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员

• 中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会委员兼秘书

• 中国临床肿瘤学会肿瘤营养治疗专家委员会委员

• 中国免疫学会临床免疫分会委员

• 北京癌症防治学会胃癌防治专委会主任委员

• 《中华医学杂志》《肿瘤综合治疗电子杂志》编委

• 在BMJ、Lancet、Nat Med、JAMA Oncology发表多篇论著，改变了多项胃癌诊治指南。获得中华医学会一等奖、中国抗癌协会青年科学家奖、中国抗癌协会一等奖等