随着药物研发不断取得进展，我国胃癌的治疗模式发生了深刻变革。上世纪七八十年代，日本学者在《日本胃癌治疗指南》中提出 D2 淋巴结清扫术理念。自此，以 D2 淋巴结清扫为核心的根治性手术成为胃癌外科治疗的基石，并在国内得到广泛普及。2012 年 RESOLVE 研究正式启动，标志着我国局部进展期胃癌进入新辅助化疗时代；该研究 2021 年发表的最终结果，确立了我国局部进展期胃癌围手术期化疗标准方案。

近年来，肿瘤免疫治疗飞速发展，为胃癌治疗开辟全新纪元。随着 MATTERHORN、KEYNOTE-585 两项临床试验结果公布，免疫检查点抑制剂联合化疗成为局部进展期胃癌全新围手术期治疗方案，胃癌正式迈入新辅助免疫治疗时代。本文围绕新辅助免疫治疗时代胃癌外科临床中几大值得重点关注的核心问题展开论述。

D2 淋巴结清扫是全球公认的局部进展期胃癌标准术式。规范化淋巴结清扫对改善患者预后、降低术后并发症至关重要。新辅助治疗，尤其是新辅助免疫治疗，在局部进展期胃癌的综合治疗中成效显著，可大幅提升病理完全缓解（pathological complete response, pCR）率与 R0 切除率。然而，新辅助治疗后胃切除范围以及D2淋巴结清扫范围是否需调整，甚至部分临床完全缓解患者是否可豁免手术仍缺乏关键性证据。

诸多患者希望借助新辅助治疗实现肿瘤退缩，进而保留胃部组织。但需要注意的是，接受新辅助治疗的胃癌患者均为局部进展期，对此，外科医师制定手术方案时，除考量胃部切除边界外，还需评估胃周淋巴结的清扫指征。目前影像学、内镜检查无法精准判断术前瘤床肿瘤活性与淋巴结受累情况，若盲目缩减胃切除范围及淋巴结清扫范围，将显著提升肿瘤残留与术后复发风险。现阶段，标准胃切除联合 D2 淋巴结清扫的根治术仍是新辅助治疗后的核心治疗原则。各类缩小手术方案尚不成熟，仅可在纳入标准严格的临床试验中探索应用。

值得注意的是，对于微卫星高度不稳定/错配修复功能缺陷（microsatellite instability-high/mismatch repair-deficient, MSI-H/dMMR）病人，免疫治疗后的高pCR率，显示出部分病人可参考直肠癌的等待观察策略的潜在可能性。但胃癌中临床完全缓解与病理完全缓解的一致性较差，临床应用需格外审慎。即便术后证实达到病理完全缓解，患者仍存在复发、转移风险；若采用观察等待方案，必须建立严格的病例筛选标准，并实施长期密切随访。

胃癌新辅助免疫治疗中，免疫检查点抑制剂所致免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs）临床表现复杂，可累及全身多个器官系统，部分irAEs的早期症状缺乏特异性，若未能及时识别和干预，可能进展为严重甚至危及生命的并发症。

为规避相关风险，需建立免疫相关不良反应早期筛查、分级、规范化处理流程，完善多学科协作模式与术前全面评估体系。免疫相关不良反应不仅会影响用药安全性，还会推迟手术时机、提升手术难度与围手术期风险。随着免疫治疗在新辅助阶段的普及，及时识别、规范管理免疫相关不良反应，是保障治疗安全、维持治疗连续性的关键。外科医师需提升对各类免疫相关不良反应的识别与鉴别诊断能力，依托多学科团队搭建全流程管理路径，改善患者整体预后。

全周期预防联合多学科协作是高效管控免疫相关不良反应的核心举措，也让外科医师充分认识到自身在保障患者安全、保障治疗顺利完成中的关键作用。

新辅助免疫治疗通过激活T细胞等免疫细胞发挥抗肿瘤作用，同时会在病灶局部诱发炎症反应，最典型的病理改变为组织水肿、纤维化，致使胃周解剖间隙模糊，尤其是系膜融合平面难以辨认。上述改变会造成术中出血量增多、手术时长延长，邻近脏器医源性损伤风险升高，还会影响术后创面愈合。

腹腔镜设备持续迭代升级，大幅优化了手术操作条件。4K超高清腹腔镜、吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）荧光显影、高端能量平台、可快速排雾排烟的恒温恒压气腹装置等技术，为新辅助免疫治疗时代复杂胃癌手术提供了强有力的技术支撑。未来，基于人工智能的人机协同模式，将辅助外科医师完成复杂手术的精准组织切除与术中导航。人工智能系统可实时监测手术进程、分析患者术中生理指标，动态调整手术策略，进一步提升手术精准度与安全性。将各类新兴智能技术落地临床，能够显著改善胃癌手术疗效、降低手术风险，推动新时期胃癌综合治疗水平持续进步。

新辅助免疫治疗可为胃癌患者带来生存获益，也对临床诊疗策略提出了全新挑战。步入新辅助免疫治疗时代，胃肠外科医师需审慎开展降期后的缩小手术，规范化免疫相关不良反应的围手术期管理，同时积极运用智能化设备保障手术安全。严格恪守安全诊疗原则，充分发挥免疫治疗疗效，方能持续提升我国胃癌综合诊疗水平。