近日，2026北京淋巴血液肿瘤学术交流会在京隆重举行。会上，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）李冰教授围绕“骨髓增生异常肿瘤规范化诊疗和进展——2026版中国诊疗指南更新和解读”进行了专题报告。作为新版《骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南(2026年版)》的主要执笔专家之一，李冰教授系统介绍了新版指南制定背景、核心更新内容以及这些变化对于临床诊断、风险分层和治疗决策带来的影响。“肿瘤界”基于李冰教授专题报告内容整理成文，以飨读者。
从“MDS综合征”到“MDS肿瘤”： 重新认识疾病本质
李冰教授首先回顾了本轮指南修订的宏观背景。他指出，包括血液系统肿瘤在内的整个肿瘤学领域，已经全面进入分子诊疗时代。在这一背景下，2022年世界卫生组织（WHO）第5版分类以及国际共识分类（ICC）均对MDS进行了重要调整，疾病命名、分型体系、分子检测以及预后评估模式均发生改变。《骨髓增生异常肿瘤诊断与治疗中国指南(2026年版)》正是在这一背景下完成更新，其核心目标是进一步推动MDS诊疗向精准化、规范化方向发展。 新版指南最直观的变化体现在疾病命名上。虽然缩写仍沿用“MDS"，但其全称已由骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes）更名为骨髓增生异常肿瘤（myelodysplastic neoplasms）。李冰教授强调，这一变化并非简单的名称调整，而代表了疾病认识上的重要转变。MDS已经不是一个可以在良性和恶性之间摇摆的疾病，而是一类明确的恶性肿瘤。 长期以来，MDS由于疾病异质性强、部分患者病程相对缓慢，临床上容易被认为是一种“介于良性和恶性之间”的疾病。然而，随着克隆性造血、基因突变以及疾病演进机制研究不断深入，目前已经明确，MDS本质上属于髓系肿瘤范畴。疾病名称的更新，有助于推动临床医生、患者以及研究者更加准确地理解其生物学属性。
诊断标准革新： 更精准的“入口”与更清晰的“前驱”
最低诊断标准的调整 新版指南对MDS的最低诊断标准进行了精细调整。MDS诊断仍需满足持续性血细胞减少以及排除其他导致血细胞减少和发育异常疾病两个必要条件。为了更早期、更敏感地识别潜在患者，血细胞减少的阈值被重新定义为： 中性粒细胞绝对值（ANC）：＜1.8×10⁹/L 血红蛋白（HGB）：男性＜130g/L，女性＜120g/L 血小板计数（PLT）：＜150×10⁹/L 李冰教授指出，在血小板减少标准方面，新指南参考NCCN指南采用150×10⁹/L这一界值，但在实际临床工作中，也需要结合不同医疗机构实验室正常参考范围进行综合判断。 MDS前驱疾病的清晰界定 随着二代测序（NGS）技术的普及，血液学界对疾病演变早期的克隆演化过程有了更为微观、深刻的理解。20年前，学界逐渐认识到克隆性造血与血液系统疾病乃至全身心血管疾病之间存在关联。因此，新版指南在MDS的排除性诊断体系中，特别增加并明确了MDS的多种前驱疾病定义，这标志着血液系统肿瘤的防线与诊疗关口实现了实质性的前移。指南对以下几种核心的前驱疾病状态进行了清晰的科学界定： 克隆性造血（CH）：指由于携带获得性突变的造血干细胞发生克隆性扩增而引起的状态。其发生率随年龄增长而显著增加，不仅与血液系统肿瘤发生密切相关，更与全因死亡率及心血管疾病风险紧密相连。新版指南更是首次将VEXAS综合征（一种以空泡、E1酶、X连锁、自身炎症性、体细胞突变为特征的综合征）写入指南，突显了系统性炎症与克隆性造血及髓系肿瘤之间的复杂相互作用。 潜能未定克隆性造血（CHIP）：作为CH的主要亚型，特指检测到变异等位基因频率（VAF）≥2%（男性X连锁基因≥4%）的髓系肿瘤相关驱动基因突变，但患者外周血象正常，且不符合任何已知血液疾病的诊断标准。 意义未明特发性血细胞减少（ICUS）：指患者在缺乏克隆性证据的情况下存在持续不明原因的血细胞减少，检测不到血液肿瘤相关驱动基因。 意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）：这是具有极高临床转化意义的中间状态。若CHIP患者出现了持续性、不明原因的血细胞减少，且检测到了确切的髓系肿瘤相关基因突变，但从形态学上尚不符合髓系肿瘤的最低诊断标准，则被定义为CCUS。 MDS前驱疾病 李冰教授在讲座中着重提到，CCUS是临床实践中较为常见的需要关注的对象。诊断此类患者，首先需满足CHIP的标准，即VAF≥2%（X连锁基因如ZRSR2则要求VAF≥4%），再则须严格排除其他可致血细胞减少的造血及非造血系统疾病。他指出，随着NGS成本的降低和灵敏度的提高，临床上报出了许多低丰度的潜在致病突变（如TP53），这为克隆性造血的早期识别带来了机遇，也对精准判读提出了更高要求。
分型体系重构： 遗传学与形态学并重的“双轨制”
在WHO第5版的分类体系语境下，MDS的分型保留了传统的骨髓病态造血形态学标准，但更为核心的变化在于，体系进一步彰显了分子遗传学在疾病发病机制、诊断分类、预后判断及靶向治疗中的决定性作用，从而正式确立了“形态学与遗传学并重”的新型分类架构。 遗传学异常分型 在遗传学异常分型方面，WHO第5版明确剥离出了两个独立且具备极高临床指导价值的分子亚型。这两个亚型的确立，代表了MDS未来“诊断-预后-治疗一体化”的重要发展方向： MDS伴SF3B1突变（MDS-SF3B1）：代表了一类预后良好的亚型。李冰教授认为，这是目前最能体现“诊断-预后-治疗”一体化理念的亚型，针对该亚型的靶向药物（如罗特西普）已能实现精准干预。 MDS伴TP53双等位基因改变（MDS-biTP53）：代表了目前预后较差的亚型。李冰教授坦言，TP53突变是全球性难题，尚未实现疗效突破，亟需新的治疗策略。 形态学异常分型 在形态学异常分型方面，WHO第5版仍保留了基于原始细胞比例的分类体系（如MDS伴低原始细胞MDS-LB、MDS伴原始细胞增多MDS-IB）。值得注意的是，由于病理学家在标准制定中占据了相当比重，指南新增了两个基于骨髓活检的形态学亚型： 骨髓低增生性MDS（MDS-h）：定义为骨髓增生≤25%（根据年龄调整）。李冰教授特别提醒，在临床上诊断MDS-h时，需结合免疫组化等病理手段，充分排除因骨髓增生减低而影响原始细胞比例判断的可能。 MDS伴骨髓纤维化（MDS-f）：患者的原始细胞比例5%～20%，同时伴有骨髓二级及以上的网状纤维化。然而，李冰教授结合真实世界数据指出，临床中确实存在部分低原始细胞（<5%）但伴有严重纤维化的患者，这一亚群未来是否会脱离现有框架，成为一个单独的疾病实体，仍有待学界进一步的前瞻性观察与随访。 WHO第5版MDS分型 李冰教授强调，尽管分子生物学飞速发展，但形态学至今仍是MDS诊断的基石，不能被完全替代。未来的分型体系必然是形态学与遗传学的有机结合，而非简单的相互取代。
分子检测与预后分层： 构建分子导向的风险评估体系
分子遗传学检测的标准化建议 围绕MDS的分子遗传学检测，MDS国际工作组建议，基因突变监测应至少包括16个预后基因形成的17种突变类型（ASXL1、CBL、DNMT3A、ETV6、EZH2、FLT3、IDH2、KRAS、MLLPTD、NPM1、NRAS、RUNX1、SF3B15q、SF3B1a、SRSF2、TP53多重打击和U2AF1）。对于50岁以下患者，指南建议加做胚系突变检测。 李冰教授提醒，对于必检基因中可能提示胚系肿瘤易感性的基因（如与RUNX1相关的家族性血小板减少症），若体细胞突变负荷达到40%以上，应加做相应的胚系突变验证检测。此外，近年来新发现的一系列易感基因，如DDX41、SAMD9、SAMD9L等，也应常规被纳入实验室的检测Panel中。李冰教授用“不测不知道，一测吓一跳”来形容当前的检测现状——许多年轻患者实际上早已携带有这些胚系肿瘤易感基因。这不仅关乎患者自身的病情演进与预后，更对治疗路径的选择（特别是造血干细胞移植供者的科学遴选）及其家属的遗传咨询具有决定性的战略意义。 MDS相关突变基因列表 IPSS-M预后评分系统的引入与本土化思考 新版指南引入了国际MDS预后工作组（IWG-PM）建立的分子国际预后评分系统（IPSS-M）。IPSS-M模型沿用了IPSS-R系统中的部分临床参数（包括骨髓的原始细胞比例、PLT及HGB）和细胞遗传学的危险度分组，同时筛选出31个基因（其中16个为预后相关基因形成的17种突变类型，另外15个为其他基因组）。 然而，李冰教授结合我国临床一线的真实国情与多中心数据，提出了极具指导性的务实建议。国内各级医疗机构所采用的NGS Panel存在巨大差异：以中国医学科学院血液病医院为例，其中心可一次性检测300～400个基因，完整覆盖IPSS-M所需的31个基因；但许多机构由于条件所限，可能仅能检测20至30余个基因。针对这一现状，李冰教授建议：如果医疗机构的检测平台能够满足这31个基因中绝大多数（覆盖率达80%以上），尤其是在16个主要效应基因无遗漏的前提下，强烈推荐使用IPSS-M进行风险分层；但若缺失值过多，强行录入系统可能产生严重的预测偏倚，此时仍建议退而求其次采用传统的IPSS-R评分系统，这在统计学与临床实践上更为稳妥与合理。此外，国内大样本队列研究揭示，由于国人中位发病年龄更低、血细胞减少程度更严重、骨髓原始细胞增多及不良染色体核型比例增高等特点，IPSS-M模型在年龄大于60岁的老年MDS群体中预测效力最为显著。这也提示未来在构建更完美的预后模型时，必须将患者的绝对年龄及其他相关并发症因素统筹考虑。 IPSS-M中MDS基因突变
治疗路径细化： 分层施策优化全程管理模式
支持治疗 支持治疗是MDS全程管理的基石，新版指南对预防感染与去铁治疗两大核心内容进行了更新。 预防感染方面，不建议对MDS患者常规进行预防性抗感染治疗，但在患者接受高强度治疗时可考虑预防性应用。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）/粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）推荐用于中性粒细胞缺乏且伴反复或持续性感染的患者，但不建议长期持续使用，应尽量将中性粒细胞维持在0.5×10⁹/L以上。李冰教授补充说明，既往临床实践中间断性应用G-CSF、常规应用抗真菌药物预防等做法，结合既往临床经验及循证证据，新版指南均不再作为常规推荐。 去铁治疗方面，新版指南明确了启动去铁治疗的患者标准与治疗目标：预期寿命≥1年、累计输注红细胞总量≥20 U、血清铁蛋白（SF）≥1000 ng/mL并持续至少2个月、且存在输血依赖的患者，可考虑启动去铁治疗，目标是将SF降至1000 ng/mL以下；同时对去铁胺、地拉罗司等常用去铁药物的不良反应作出补充说明，并强调肌酐清除率＜40 mL/min的患者应避免应用上述两种药物。李冰教授也谈到，尽管以罗特西普为代表的新型抗贫血药物已使部分患者获益，但从长期疗效来看，单纯的去铁治疗仍难以完全解决输血依赖所致的铁过载问题；未来一个重要的探索方向，是如何将去铁治疗与抗贫血治疗更早地结合起来，尤其是在非输血依赖患者中探索去铁治疗能否发挥“1+1大于2”的协同获益。 较低危组MDS的治疗 新版指南将IPSS-M评分≤0分的极低危组/低危组/中低危组归入较低危组MDS，并单独列出了较低危组MDS的治疗路径。李冰教授特别提到，尽管血液科病房中收治的往往是高危患者，但在日常门诊工作中，约70%的患者实际上属于较低危组，这部分患者的规范化管理在临床实践中具有重要现实意义。 总体来说：对于伴del(5q)的症状性贫血患者，来那度胺仍是首选治疗方案。对于非del(5q)、环状铁粒幼细胞（RS）比例≥15%或SF3B1突变阳性的患者，则依据血清促红细胞生成素（EPO）水平进行分层：EPO≤500 mU/mL的患者首选罗特西普；EPO＞500 mU/mL的患者虽也可尝试应用，但疗效相对有限。其余贫血患者则主要依据EPO水平选择重组人促红细胞生成素或其他治疗方案。 较低危组MDS治疗路径 罗特西普：伴SF3B1突变MDS患者贫血治疗的首选。李冰教授在报告中特别分享了罗特西普的研发历程，认为这是转化医学领域一个颇具启发性的案例：该药最初是为治疗绝经后骨质疏松而开发，研究者敏锐地捕捉到其升高血红蛋白的“副作用”，并成功转化为贫血领域的突破。李冰教授认为，当年的研究者并未简单地将这一现象视为无关紧要的不良反应，而是进一步深入探索其在贫血治疗领域的潜在价值，这种从看似“意外”的观察中提炼出真正科学价值的科研思路，值得年轻一代中国血液科医生借鉴——尤其是结合MDS领域过去十年间多项全球III期临床试验相继失败的经验教训，如何从中吸取经验、变“废”为宝，是一个具有重要意义的课题。 血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）：用于严重的血小板减少（骨髓原始细胞＜5%）的患者。李冰教授强调，血小板减少的治疗目前仍是一个存在较多争议的话题：现有升血小板药物，无论何种TPO-RA制剂，均在不同程度上存在骨髓纤维化进展及克隆扩增的潜在风险，临床医生应审慎选择患者，对于已存在纤维化或伴有高危分子生物学事件的患者，应尽量避免使用；在治疗过程中，若患者血小板升至安全水平（如＞50×10⁹/L），建议以最小剂量维持，或考虑停用并通过其他药物维持疗效。 全反式维甲酸（ATRA）联合人促红细胞生成素（hEPO）和十一酸睾酮（雄激素）三联方案治疗低危MDS患者，可改善红系应答及输血依赖。浙江大学医学院附属第一医院佟红艳教授团队对此类联合方案进行了探索，但这类方案的核心挑战在于难以设定统一、合理的对照标准，且高危MDS的治疗经验也很难简单套用到这一异质性极强的疾病谱系当中，未来仍需从既往有效方案中进一步挖掘预测疗效的生物标志物。 来那度胺：伴del(5q)的症状性贫血患者首选，新版指南对其剂量进行了详细说明。李冰教授援引欧洲真实世界研究指出，对于非输血依赖的早期患者，尽早使用小剂量来那度胺（5 mg/d）可延缓输血依赖的发生，改善长期生存。 免疫抑制治疗（IST）：关于IST在较低危MDS中的应用，李冰教授谈到了自己的思考：尽管在真实世界临床实践中不排除使用免疫抑制剂的可能性，但环孢素这类主要针对T细胞发挥作用的药物，更适合用于低增生性MDS患者——因为这类患者的发病机制可能与再生障碍性贫血存在一定程度的重叠，兼具免疫抑制的病理特征；而对于非低增生性的较低危MDS患者，鉴于MDS的本质已被重新定义为一种克隆性肿瘤性疾病，免疫抑制治疗不应被视为首选方案，而应作为常规促造血治疗（包括雄激素联合治疗）效果不佳后的二线选择。 较高危组MDS的治疗 新版指南将IPSS-M评分为中高危组、高危组及极高危组的患者统一归为较高危组MDS，并针对该人群单独列出了治疗路径，同时结合年龄及体能状态进行了细化分组。 较高危组MDS治疗路径 去甲基化药物（HMA）：李冰教授坦言，较高危组MDS领域近年来整体进展相对有限，对于不适合移植的患者，HMA单药治疗目前仍是唯一获批的标准治疗方案。新版指南新增了ATRA联合地西他滨方案。 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：仍是唯一可能根治MDS的手段。新版指南将适合移植的年龄上限提高至75岁，但李冰教授强调，年龄只是参考，需结合造血干细胞移植合并症指数（HCT-CI）评分、Karnofsky体能状态（KPS）评分、衰弱指数（FI）等进行综合评估。此外，对于那些虽然属于较低危组，但伴随极其严重的全血细胞减少、且常规治疗无效的患者，指南同样将其纳入了allo-HSCT的拯救适应证范畴。结合前文提及的髓系肿瘤易感基因及胚系突变问题，李冰教授特别强调了移植供者胚系突变筛查的重要性。供者若携带髓系肿瘤易感基因或某些意义未明的克隆性突变（如PPM1D），存在移植后发生供者细胞来源白血病/MDS的潜在风险，应予以高度关注。关于移植前是否需要进行桥接治疗这一问题，李冰教授坦言目前学界仍存争议，他本人正与北京大学王昱教授及本院姜尔烈院长合作开展相关前瞻性研究，希望能够进一步明确哪些患者适合桥接、哪些患者无需桥接。李冰教授同时提醒，若桥接治疗后骨髓原始细胞比例仍＞5%，不应为单纯降低肿瘤负荷而延误移植的时机。 AML样治疗、小剂量化疗、分子靶向治疗是新版指南新增内容。AML样治疗适用于年龄＜70岁、体能良好、骨髓原始细胞比例≥10%患者的移植前桥接治疗，也适用于不适合移植的较高危患者或复发难治患者。国内常用的治疗方案为VA方案。李冰教授强调，尽管AML领域近年来涌现出一系列成功的新药，但AML样的治疗策略及用药方式，不能被简单、完整地照搬到MDS治疗中，因为MDS本质上是一类独立的疾病，而并非“寡克隆AML”。因此，AML方案在MDS中的应用仍有待更多独立证据支持。
疗效评估标准更新： 贴近临床实际的评价体系
新版指南全面采用2023版IWG疗效评估标准，替代沿用多年的2006版标准。这一更新的背后，是对MDS疾病本质与治疗目标的重新思考。李冰教授指出，过去10年中，MDS领域多个III期临床试验失败，促使学界重新审视既往疗效评估标准的合理性，进而思考应当如何看待和评价患者的“带病生存”状态。 传统标准中过度强调血液学完全缓解，例如要求血红蛋白达到110 g/L，但对于MDS患者而言，尤其是高危患者，并不一定符合临床实际。2023版标准将血红蛋白完全缓解界值调整为100 g/L，并新增等同于CR（CR equivalent）、CR伴有限的血细胞恢复（CRL）、CR伴部分血细胞恢复（CRh）等更加贴近临床获益的新指标，同时剔除了原标准中的mCR标准（不伴有意义的血液学缓解）、疾病稳定及无病生存。李冰教授表示，这一更新体现了治疗理念的转变：对于MDS患者，尤其是高危患者，治疗目标不仅是追求实验室指标完全恢复，更重要的是改善生存、减少输血需求以及提高生活质量。 MDS IWG 疗效评估标准
从“综合征”到“肿瘤”，不仅是术语的更迭，更是认知的跃迁。2026版《骨髓增生异常肿瘤中国诊断与治疗指南》是在充分融合国内外最新研究进展、并紧密结合中国患者疾病特征的基础上完成的又一次全面更新。这部兼具国际视野与本土智慧的指南，将为我国MDS的精准诊断、规范化治疗和全程管理提供坚实的理论支撑与实践路径，最终转化为患者实实在在的生存获益。
专家简介 李冰 教授 副主任医师 硕士研究生导师 中国医学科学院血液病医院MDS诊疗中心病区主任 中国老年保健协会血液病专业委员会副主任委员 中国老年医学学会血液学分会MDS学组副主任委员 中国医药教育协会MDS/MPN学组常务委员 中华医学会血液学分会青年委员 《中华血液学杂志》通讯编委 美国斯隆凯特琳肿瘤中心博士后 研究方向为骨髓增殖性肿瘤（MPN）和骨髓增生异常综合征（MDS）的分子发病机制和治疗新策略。主持国家及省部级课题4项。代表性研究工作发表在Blood、Leukemia、Haematologica等学术期刊。
编辑：Lagertha 审核：李冰教授
