省级标准发布：

肺癌随访第一次有了“统一操作手册”

江苏省地方标准《肺癌患者随访与康复指导服务规范》由省卫健委提出、省卫生健康标准化技术委员会归口、江苏省肿瘤医院牵头起草，今年4月由江苏省市场监管局发布，5月3日起正式实施。

“过去各家医院随访时间不统一、随访谁来做不明确、康复指导靠经验，有的患者复查漏了，有的心理和营养问题没人管。” 作为标准的牵头编制负责人，江苏省肿瘤医院副院长蒋峰说。这份标准将随访频次、随访登记表、呼吸困难量表、疼痛评估、营养风险筛查、焦虑抑郁评估、肺康复指导内容全部附录化，为全省各级医院和社区中心提供了一套统一的操作规范。

标准明确适用于各级医疗机构适用，社区和居家有执业资格医护人员也可参照执行，旨在打通“大医院—县医院—社区”的服务缝隙。蒋峰说，“省里定方案、县里做治疗、基层管康复，这与当前江苏推进的县域肿瘤防治中心建设和‘联合病房’模式一脉相承。”

对患者而言，好处实实在在：在社区就能按省标做常规随访和康复指导，不用每次为复查往大医院跑；按标准频次和量表走，复发转移、呼吸困难加重、癌痛、营养不良能被更早发现；心理、营养、肺康复都有人管；无论在江阴、射阳还是玄武湖社区，拿到的随访和康复底线是一致的。

专委会+县域中心：

让标准“不挂墙”

标准发布只是起点。2026年8月21日，江苏省基层卫生协会“基层肿瘤整合护理专委会”正式成立，由江苏省肿瘤医院护理部主任张柳柳牵头，联合11位副主委，覆盖省内各市，常务委员和委员中包含大量县医院护理部主任和社区卫生服务中心主任，按“省—市—县—社区”四级架构搭建推广网络。

“标准最怕贴在墙上。”蒋峰说，“专委会把人串起来，转会诊把数据串起来，基层护士把随访做下来，才算真正落实。”

2026年，江苏所有涉农县市县域肿瘤防治中心要实现全覆盖，省癌症中心44名专家分片包干。蒋峰介绍，标准落地不是省肿瘤医院一家发通知，而是要嵌入转会诊中心的信息流转体系：县医院按省标随访发现异常，一键上转；省里治疗稳定后，按标准下转社区，社区拿着同一张随访表继续管理。“这就是整合型医疗服务，不是上下级医院抢病人，而是按全周期分工。”

张柳柳表示，专委会成立后的首要任务就是当好省标的“翻译官”和“播种机”。具体来说，具体抓好三件事：一是发布“一卡一表一指引”——《肺癌患者随访卡》《护理评估量表》和《居家康复指导图文指引》，让基层护士明确随访时机、评估工具和上转指征；二是建立“1＋13＋N”网格化管理体系，以省肿瘤医院为龙头，13个地级市副主委辐射带动，覆盖全省涉农县和社区卫生服务中心；三是分苏南、苏中、苏北三个片区开展“造血式”培训，今年内重点培训县级医院和社区护理骨干，明年上半年覆盖所有涉农县。同时将“随访完成率、量表使用率、下转承接率”列入护理质控条款，与基层肿瘤整合护理同质化目标相衔接。

“基层医院在肿瘤防治链条中，主要做好预防筛查和后期康复管理工作。”射阳县人民医院副院长陆永安说。射阳建立了自上而下和自下而上的双向管理模式——基层筛查发现高危人群，通过信息化平台上转县级医院精筛精治；从省级医院治疗回流的患者，进入县域平台由基层持续管理。他分享了一个病例：一名60岁患者在筛查中发现贲门癌，通过县医院与江苏省肿瘤医院的绿色通道完成手术，术后回到射阳，县医院继续提供血常规复查、CT检查、用药调整、营养和疼痛管理等服务，遇到疑难问题还可通过线上平台获得省级专家远程指导。

“我们有一个专项行动叫‘健康进万家’，镇卫生院和村卫生室的人每月都要入户走访，只要是肿瘤患者就纳入管理。”陆永安说，“省里出台了标准，我们回去后第一件事就是落实。让患者做完治疗后的康复管理有据可依。”

全链条闭环：

从“活得更长”到“活得更好”

当天下午，大会围绕“立足肿瘤预防、筛查、治疗、康复、安宁疗护全周期，如何健全专科护理体系”和“县级医院开展肿瘤全周期管理的可行路径”等议题设置了专题讨论。来自玄武湖社区卫生服务中心、苏州市立医院、南通市肿瘤医院、沭阳县中医院、溧阳市人民医院等多家基层医疗机构的代表分享了实践经验。

锁金村社区卫生服务中心主任助理丁艳艳说，专委会成立给基层带来的核心价值是“有标可依、有人可问、有路可走”。“以前上级医院下转一个需要专科护理的肿瘤患者，我们想接但怕不规范。现在有了省标，我们不是‘我觉得’，而是‘省标规定’。这种底气，是提升能力的前提。”

按照计划，明年上半年，肺癌随访省标的培训将覆盖江苏所有涉农县。蒋峰表示，“我们要的不仅仅是‘江苏出了个标准’，而是把省标变成基层天天用的表格、社区手机里的提醒、县医院MDT里的固定动作。”

从省级标准出台，到专委会成立织网，再到县域试点先行，江苏正在探索一条可复制、可推广的基层肿瘤防治新路径，让更多患者在家门口就能享受到规范、连续的全程管理服务。