引用本文：车国卫,周清华. 目标导向的肺癌多学科诊治的临床实践与进展[J]. 中国肺癌杂志, 2026, 29(9):635-639. 【摘要】肺癌多学科诊治（multidisciplinary team, MDT）可显著提高患者生活质量和生存率已成共识。但MDT临床应用中仍是以“问题为导向”（多学科会诊）为主，真正转换为“患者为中心”的诊治仍困难重重。解决这一难题，目标导向的MDT（goal-directed MDT, GD-MDT）无疑是有效的解决途径。在临床工作中开展GD-MDT，首要目标是住院患者精准分类：直接手术、新辅助手术、转化手术和综合治疗；其次是针对每类患者制定治疗总目标与阶段目标。每次MDT目标明确，将总体目标与阶段目标相结合，提高团队工作效率且有利于精准诊断治疗和质控。本文结合四川大学华西医院肺癌中心的临床实践和文献进展，对肺癌GD-MDT从内涵与外延、团队建设与诊治过程、执行程序与质控、临床实践优势及问题与展望几方面进行阐述。 【关键词】肺肿瘤；实体化专病中心；多学科诊治；目标导向的多学科诊治 肺癌多学科诊疗（multidisciplinary team, MDT）在实现精准诊断与个体化治疗、改善患者临床结局方面的价值已成为共识，尤其是对于中晚期肺癌，MDT模式更显其优势[1,2]。然而当前的MDT多关注“一次性会诊”或“按需召集”，缺乏贯穿治疗全程的管理与动态决策机制，导致MDT主要以“问题为导向”，而不是以“疾病或患者为导向”[3]。“按病择医”的就医需求与“多学科一体化诊疗”的服务模式，正是实体化专病中心建设的现实需求和诊疗模式创新的必然[4,5]。精准诊断、个体化治疗手段的丰富[6]，导致临床学科持续分化、专科设置细化，科室名称繁杂且功能交叉，使患者常面临“选择困难”[7,8]。从“专科亚专业”到“专病整合式诊疗”的转变正是打破传统科室边界、整合医疗资源服务于重大疾病的专病诊疗模式，而这一突破性创新就是实体化专病中心建设[4,7,8]。四川大学华西医院肺癌中心作为实体化运行的肺癌专病中心，是真正落实“按病择医”并为患者带来更加精准、高效的就医体验的专科[4,9]。肺癌中心不仅解决了固定团队、场所和时间进行MDT的问题，实现了随时、随地和需要时即开展讨论，全流程诊疗，还可以对临床决策方案执行动态追踪和实时管理，极大地提高了效率和效果。经过近几年的建设，我们总结了对所有住院患者实行不同目标导向的实时、随时和全程的动态MDT管理，真正实现“以患者和疾病为导向的”MDT过程，有效地提高了工作效率，并改善了治疗效果和就医满意度，为更好地推动目标导向的MDT（goal-directed MDT, GD-MDT）的应用和推广，提炼出“目标锚定——团队协同——动态评估——闭环质控”的实施路径。 1 GD-MDT的内涵与外延 MDT被重视的原因是MDT可以改善患者治疗结局，也与各个专业发展快而导致的学科壁垒加剧有关[5]。目前的MDT在肺癌患者应用广泛且深入，很多医院都有固定的团队、固定的场所，在固定的时间统一在首席专家的领导下进行诊疗决策，且已取得了很好的效果[10]。但方案决策执行在各个亚专业，导致更倾向于治疗前的诊断和治疗方案，而方案的执行及执行过程中的问题仍需各个专业决定，从而缺乏动态管理和监督，降低或削弱治疗效果[11,12]。GD-MDT的理论基础是将诊断和治疗从“被动问题导向”转为“主动预防和干预导向”，关注点从以“疾病为中心”转向“患者为中心”，服务模式从单纯的治疗转向全流程和全生命周期管理[13]。GD-MDT的内涵则以疾病的精准诊断为基础，制定全流程治疗方案（整体方案），各专业根据治疗总体规划合理安排本专业的阶段性治疗方案和时机，以期达到最佳治疗效果。而团队建设、诊治流程和质控管理则是其外延。只有将GD-MDT的内涵和外延体现在“目标锚定——团队协同——动态评估——闭环质控”之中，才能真正把GD-MDT落到实处。 2 肺癌GD-MDT的团队建设与诊治过程 实体化的肺癌中心亚专业组成完整，包括外科组、化免组、放疗组、呼吸组、中医组、康复组、全程与共病中心组，统一管理，每天一起交班，共同值班，完全可以做到实时、实地对病情进行讨论和处理。住院患者进行精准分类：首次MDT：根据患者躯体状态和病情，将患者分为直接手术（如肺结节）、新辅助手术（初始可切，需药物先治疗）、转化手术（一是初始不可切，药物治疗后达到手术标准；二是初始肺功能差不能手术，经康复或准备后，达到手术标准）、综合治疗（没有手术指征）；后续MDT：根据上述病情分类，制定每类患者的MDT阶段性目标（MDT次数、每次MDT的专家团队组成和需完成的目标等）[14]。 科室所有住院的初治患者都必须在科室晨交班后统一讨论：（1）团队组成，科室每日指定首席专家（高级职称），外科、化免组、放疗组、呼吸组均至少1名高级职称专家，中医组和康复组常规参加；（2）病例资料准备：各医组将讨论患者按科室统一模板做成幻灯片；（3）讨论程序：先将患者分类（第一目标），根据分类做出诊断并制定治疗方案；（4）质控程序：当日首席和参与专家制定诊疗方案，并在科室讨论记录本签字后科室备案，同时讨论幻灯片（科室备案），若方案有异议科室主任再次组织专家讨论；（5）若制定的治疗方案跨专业、科室，则由住院总或专病管理师负责协调解决检查及方案实施，如需穿刺或经支气管镜腔内超声（endobronchial ultrasound, EBUS），会安排专病管理师处理；（6）随访和监督执行：专职随访人员会对每位患者进行定期随访，住院总和科研秘书会监督方案执行（如针对肺结节患者，术后通知医疗组科室术后病理结果），并随时对不良事件进行记录、上报和讨论。正因为诊治团队、监督执行团队、协调处理团队、随访团队等对每类患者和每次MDT目的都清楚，才能保证MDT方案高效率和高质量地执行，同时正因为每个环节有专人负责，才能随时动态调整。 3 肺癌GD-MDT的执行程序与质控 肺癌中心的所有住院患者，第1次MDT团队讨论分类管理，根据患者躯体状态和病情将患者分类：首先是可手术和不可手术；其次是手术时机：直接手术、新辅助手术、转化手术（主要针对可切除患者而肺功能差和潜在可切除患者）；再次是初始诊断为无手术机会、综合治疗的患者。也就是所有住院患者共有四类：直接手术、新辅助治疗、转化手术（潜在可切除患者，包括综合治疗转化成功和肺功能差训练后改善的患者）和综合治疗（不考虑手术的患者）。 不同的住院患者其治疗目标不同，但其MDT执行程序是一样的，MDT也有整体目标和阶段目标，现根据入院患者分类，分述如下。 3.1直接手术（主要是单发/多原发肺结节） 整体目标：良恶性临床诊断、手术治疗和时机。第1次MDT：讨论是否有手术指征、手术时机和手术方式，共病是否需要专科检查和术前心肺康复准备，或观察3-6个月再手术，尤其是多原发性肺结节。第2次MDT：术后是否有并发症或不良事件，术前和术后诊断符合率（病理结果），讨论影像与病理的关系，制定随访或治疗方案，若为I期肺癌合并高危因素，如气腔播散（spread through air space,STAS）阳性、乳头与微乳头成分等，则讨论辅助治疗方案并加入全程管理。第3次MDT：主要针对术后需辅助治疗患者，辅助治疗完成后，讨论并发症及随访计划。 3.2 新辅助手术（IB-IIIA或IIIB期） 整体目标：临床肿瘤原发灶-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期、手术时机和方式。第1次MDT：TNM分期、病理分类，重点讨论N分期是否需要组织病理学或影像分期，并进行首次临床TNM分期；制定全程治疗方案，重点是根据病理结果制定诱导治疗方案及共病和不良事件预防。第2次MDT：诱导治疗2个周期后评估疗效，决定是否手术，若手术则进行第3个周期诱导治疗。第3次MDT：术前准备、手术时间和方案，聚焦围手术期综合管理，讨论麻醉、手术与康复方案、中医药辅助干预及术中风险应对方案。第4次MDT：术后病理分期，疗效评估，后续辅助治疗和康复方案的制定及生活质量评估，随访计划。 3.3 转化手术（IIIB-IIIC期和部分IVA期） 整体目标：临床TNM分期，诱导治疗周期，是否进行放疗及手术价值。第1次MDT：临床TNM分期，重点讨论N分期是否需要组织病理学或影像分期；药物治疗方案，共病和不良事件预防。第2次MDT：诱导治疗2个周期后评估疗效，决定是否手术，若手术则进行第3或4个周期诱导治疗；若不手术，讨论放疗是否加入综合治疗。第3次MDT：术前准备，手术时间和方案，康复方案、中医药辅助干预及术中风险分析。第4次MDT：术后病理分期，疗效病理评估，后续辅助治疗和康复方案的制定及生活质量评估，随访计划。 3.4 综合治疗（无手术指征，主要是没有转化为手术的患者） 整体目标：整体治疗方案，提高生活质量。第1次MDT：临床TNM分期，重点讨论N和M分期是否需要组织病理学或影像分期；药物治疗和放疗方案，共病和不良事件预防。第2次MDT：治疗2个周期后评估疗效，再次讨论治疗方案和必要的检查。第3次MDT：治疗4个周期后综合治疗方案，根据检查结果，评估是否需要更改方案。第4次MDT：术后病理分期，疗效病理评估，后续辅助治疗和康复方案的制定及生活质量评估，随访计划。 4 肺癌GD-MDT的临床实践优势 肺癌GD-MDT的临床优势可以从以下方面进行分析：患者角度、团队人才培养、科室管理和学科建设以及卫生经济学和社会效益。 从患者角度，患者可以通过“一站式服务”，实现从检查、治疗到全生命周期管理，减少就医环节，缩短检查时间，获得完整、系统、规范和高效的诊疗服务。同时，肺癌GD-MDT显著降低了医疗费用，避免治疗过度或不足，显著改善就医体验。临床应用效果显示，肺癌GD-MDT显著缩短首诊到首次治疗时间，患者从门诊首诊，完善检查到得到治疗所需的病理报告、基因检测和免疫学相关检测，到首次治疗时间，正常情况下需要50-80天，而肺癌中心的患者，在专病管理师的协调下，可以缩短至30天；二是有效预防术后并发症，如肺癌术后患者常见症状为咳嗽和腹胀，术前应用中医药可以降低术后咳嗽发生率和咳嗽强度，促进胃肠功能早期恢复；针灸可以有效控制放化疗后的恶心呕吐和腹胀、便秘等；术前或放化疗前的康复训练显著减轻治疗后气短和疲劳；三是通过MDT，制定出院后中医药、康复方案及家庭运动处方，显著提高生活质量。 从团队人才培养，不同专业医疗组长通过对每位患者病情的讨论，相互了解各自专业的优缺点，使方案更合情、合理、合规；全流程地参与和管理，不断地学习与总结，会使团队所有成员业务水平不断提高，也为初年资医师、研究生和进修生提供了极好的学习机会，尤其是科室低年资医生通过准备讨论前幻灯片，提高业务水平的同时也提高了教学与演讲能力，同时通过病例系统的学习，大大缩短学习曲线，并加深对相关专业的了解，最终实现个人进步与团队共同成长。 从科室管理和学科建设看，科室管理难度和运行成本会增高，但是患者认为是一个团队在服务，信任感增加，依从度加深，甚至可以减少不必要的医患对立情绪和医患纠纷，长期则有利于科室人才培养和业务发展。病例资料的完整准确，有助于完成高质量的临床研究，如药物临床试验质量管理规范（Good Clinical Practice, GCP）或研究者发起的临床研究（investigator initiated trial, IIT）项目，有利于形成专业发展方向和特色并转化为科室和学科发展的长期优势。2024年7月至2025年11月间入院55例III期肺癌患者，四阶段的GD-MDT模式取得了良好的临床效果。手术转化率为78.2%，患者R0切除率达95.3%，微创手术占比79.1%，无全肺切除病例。3级及以上术后并发症发生率为9.3%。无围手术期死亡及严重并发症。过程指标显示该模式执行度高，四阶段GD-MDT完成率及专病管理师全程参与率均为100%。 从卫生学经济学和社会效益看，患者一次就诊，制定总体治疗方案和阶段方案，避免反复就诊、重复检查，不仅节约就医直接和间接成本，也改善了就医体验并提高了患者满意度，有助于医患关系和谐，最终有利于健康中国建设。 5 肺癌GD-MDT的问题与难点 肺癌MDT的优点是多方面的[15]，而基于实体化专病中心的GD-MDT临床模式则更容易执行，效果更明确。但是若没有实体化的专病中心，日常开展（不论是会议形式，还是定期举行，甚至利用人工智能辅助）是艰难的[16-19]。主要存在以下问题：一是团队建设困难，目前不同专业的人员分布在不同科室，实时且及时讨论成本高且难以完成[20]；二是患者分布在不同病房，就诊方案会倾向于本专业，GD-MDT更多是协助解决本专业治疗过程中出现的问题，而不是诊治，工作流程和技术操作均限制GD-MDT效果的显现[21]；三是GD-MDT方案执行仍依托首诊科室或转入科室，治疗过程管理仍是专科处理，治疗过程和结果没有反馈，不能有效地总结经验和教训，常常因团队执行不力导致患者结局不好[21,22]；四是GD-MDT方案执行不能形成有效的质控和监管，方案执行过程中主动预防功能不能充分发挥，仍是以被动处理为主，削弱GD-MDT效果[22,23]。 以上这些问题也是临床操作过程中的难点。但我们也应该看到，肺癌的治疗方式和临床效果发生了根本变化[24]，技术进步和肿瘤异质性，均需要多学科共同协作，才能达到根治和延长生存的目标[25-27]。但这些问题和难点，可以通过建立实体化专病中心解决。在国家政策引导下和广大医护人员的努力下，肺癌GD-MDT必将得到推广和普及，最终受益必定是肺癌患者[4,7]。 参考文献 1 Alessandro M, Edoardo M, Paolo M, et al. 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来源：《中国肺癌杂志》
