为了响应《“健康中国2030”规划纲要》，实现我国全民消化肿瘤早诊早治，《肿瘤界》微信公众平台设立“齐力荟聚-消化肿瘤频道”，聚焦消化肿瘤患者的诊断治疗。旨在报道国内前瞻性、创新性和高学术水平的关于消化道肿瘤防治的临床应用和基础研究，把握学术发展动向，促进学术交流，整体提高国内消化肿瘤防治的临床与研究水平，结合国内研究特色，以及国内临床规范制度，推动消化肿瘤防治的进步，普及推广临床规范化诊疗。
01专家访谈
专家简介
修典荣
北京大学第三医院
主任医师，教授，博士生导师。
现为北京大学第三医院普通外科主任、内镜诊疗技术培训基地主任、腹腔镜培训中心主任。
学术兼职：现任中华医学会外科学分会委员、中国医师协会外科医师分会委员、北京医学会外科分会委员、北京医学会器官移植专业委员会委员、北京医学会肠内外营养专业委员会委员、卫生部内镜技术考评委员会专家、内镜与微创技术专业全国考评委员会常务理事、中国医师协会内镜医师分会常务理事、世界内镜医师协会中国协会常务理事、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗学组委员。并担任《中华普通外科杂志》《中华肝胆外科杂志》等杂志的编委工作。
Q01：作为世界第一肝癌大国，我国在肝癌早诊断、早治疗方面有哪些需要改善的地方？
到目前为止，肝癌是常见的影响人类健康的恶性疾病。前些年有调查研究显示我国肝癌患者数量占全世界50%。近年来，随着我国计划免疫的实施，确保新生儿24小时内接种乙肝疫苗，我国肝癌发病率逐渐呈下降趋势。近期数据显示，我国肝癌患者数量减少至全球病人总数40%。
肝癌发病早期，患者感觉不到任何症状，不太容易引起预警，导致大多数患者就诊偏晚，这是影响肝癌患者长期生存的关键因素。肝脏的储备功能很强，即使切除50%也可以有非常好的生存状态，早发现、早治疗可以使病人取得最好的治疗效果和生存获益。
目前我国肝癌治疗迫切需要落实的工作是，对广大病友尤其是存在高危因素的患者，进行肝癌筛查知识和观念的普及，也是每个医生应积极推动的工作。当我们接触到乙肝阳性、严重脂肪肝、丙肝、酒精肝硬化、明显家族史的患者，须提醒应至少每半年进行肝脏肿瘤学筛查，包括肿瘤标志物、肿瘤检测蛋白、超声检查。垂直传播的肝炎患者，如母婴传播需要格外引起重视，可能从幼年就存在肝炎病毒感染，肝癌发病年龄或许会更早一些，应在20～30岁定期随访、体检。肿瘤检测蛋白和超声检查是非常有效且价格亲民的检测手段。
Q02：肝癌的高危发病因素有哪些？针对高危人群，有哪些筛查建议？
目前，在我国乃至全世界，肝癌发病的主要因素是基础肝脏疾病，慢性肝炎很容易引起肝癌。我国传统最高发、最常见的发病因素属乙型肝炎，而西方某些国家以丙肝为主。现在越来越应该引起重视的、国际上提的比较多的是非酒精性脂肪性肝炎，也就是脂肪肝。我国实行乙肝疫苗的计划免疫，将来在乙肝发病率得到控制后，脂肪性肝炎引起的肝癌将会成为新的关注方向。
关于筛查建议，刚刚提到过的乙肝阳性、严重脂肪肝、丙肝、酒精肝硬化、明显家族史的患者，应规律体检，肿瘤检测蛋白和超声检查都是有效且价格亲民的筛查方法，可以实现早发现，并获得最好的治疗时机。
Q03：我国多数肝癌患者多发现于中晚期，一线治疗应该如何选择？
肝癌早中晚期界定的影响因素很多，除肿瘤本身的情况，肝功能是重要的考虑因素，这是影响晚期肝癌治疗的关键问题，例如有的患者病变部位不是特别大，但肝功能特别差，就大大局限了治疗方案的选择。
目前，肝癌首选手术切除；此外，射频消融是针对病变较小的、可以达到接近手术效果的有效方案。肝癌合并肝硬化的患者，肝功能不太理想时，进行肝移植也是很好的治疗方案，不仅可以解决肝炎，也可部分解决复发问题，应当选择治疗后可获得更好的长期生存效果的患者。
移植、切除、射频消融是肝癌可能得到治愈的三种方法。没有条件进行以上治疗方案时，药物治疗将是可行的治疗手段。药物治疗近四五年取得了突飞猛进的发展，靶向治疗的出现了大约十多年，但效果一直没有特别的革命性进步，疗效不是特别令人满意，也不够普及。靶向联合免疫治疗使得肝癌治疗取得质的飞跃，其中首选仑伐替尼，其联合靶向治疗效果更显著，另外联合肝动脉栓塞化疗，物理阻断动脉血供，可使肿瘤坏死。仑伐替尼与靶向治疗、免疫治疗联合使用，使总有效率、客观反应率达到50%左右，既往没有手术机会的患者有可能通过这种所谓的转化变为可切除的，病变特别大、肝功能不理想的患者也可以做一个过渡，病情可以得到控制，对于仍然没有手术机会的患者，可以大大延长生存期。
Q04：随着国内外研究推进，中晚期肝癌患者如何以仑伐替尼为基础提高生存获益？
小分子靶向药物发展迅速，其中应用最广泛、最成熟的是仑伐替尼，应用的患者数量及临床经验更多。
在大型三期临床试验中，相比于索拉非尼，仑伐替尼可显著提高晚期肝癌患者的客观缓解率（40.6% VS 12.4%）和无进展生存期（7.3个月 VS 3.6个月）；而针对中国晚期肝癌患者，仑伐替尼可提高总生存期（15.0 个月VS 10.2个月），降低50%的死亡风险。
仑伐替尼具有抑制血管生成和肿瘤细胞增殖双重抗瘤机制，被众多权威指南一致推荐用于晚期HCC的一线治疗。
同时，仑伐替尼联合免疫检查点抑制剂临床应用广泛，具有显著生存获益，且不增加不良事件发生风险。联合免疫治疗、靶向治疗效果更好，单纯应用仑伐替尼对某些患者也是没有问题的，联合血管生成抑制因子、贝伐珠单抗这类药物的治疗效果都优于单药使用。
在联合治疗方式方面，2022 ASCO GI最新公布的LAUNCH数据显示，仑伐替尼联合TACE可改善临床结局，有可能成为晚期肝细胞癌患者的新一线治疗方案。
02病例分享
病例提供者
王行雁
北京大学第三医院
副主任医师，北京大学临床医学博士
学术任职：
中国医疗保健国际交流促进会围手术期医学分会全国委员
中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会青委委员
中国研究型医院学会微创外科学专业委员会青年委员
1. 基本情况
基本信息：男，80岁；身高：170cm；体重：56Kg。
主诉：体检发现肝脏占位2月。
既往史、个人史：乙型肝炎病史30年。
家族史：无特殊。
2. 初诊病史
患者2个月前查体行超声检查，提示“右肝占位，直径约2.8cm”，无明显腹痛。慢性乙型肝炎30年，未规律治疗。
体格检查：巩膜无明显黄染，腹部无明显压痛。
辅助检查：AFP(2020-7):172 ng/ml，Child-Pugh A（5）
腹部CT及核磁提示紧邻右侧肝蒂约2cm实性占位，增强扫描呈现“快进快出”，符合肝细胞肝癌表现。测量肝体积，左半肝占标准肝体积（sFLR）的28.8%。
3. 治疗方案
患者肿瘤紧邻右肝蒂，需要行右半肝切除，但sFLR＜30%，残肝体积不足，选择PVE进行转化，在等待肝脏体积增长的同时，每天口服仑伐替尼 8mg。PVE 8周后患者sFLR达到35%，复查AFP 164 ng/ml。对该患者行腹腔镜下右半肝切除，目前无瘤生存16个月。
图示：PVE照片及PVE后8周肝脏增强CT
4. 疗效评估
患者肝脏储备功能不足，残肝体积过小，选择PVE进行转化。PVE等待肝脏增生期间，选择TKI仑伐替尼治疗控制肿瘤，最终转化成功，完成了右半肝切除，患者顺利出院。此例患者高龄，采用“PVE+TKI”的策略获得了手术机会，在手术安全性和肿瘤学上均取得满意
*本文仅代表专家观点，并经专家审校。
