结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，全世界每年有超过180万新发病例，发病率约占所有癌症的10%，排名第4位，死亡例数高达86万，约占所有恶性肿瘤死亡例数的9%，排在第2位。

CONCORD-3研究提供了2000～2014年这15年间全球3/4癌症患者（3750万）的生存监测数据。报告指出，在这15年期间，中国确认的结直肠癌患者的5年生存率为50%～60%，相比于1995—1999年，结肠癌的生存率平稳上升，增加了10%以上。

虽然CONCORD-3研究的数据表明，我国结直肠癌患者的5年生存率有了一定程度的提高，但我国结直肠癌发病率上升趋势与生存率上升趋势并存。我国结直肠癌发病率每年以1.5%左右的速度上升，尤其是农村男性的发病率上升趋势比较明显，但是死亡率逐渐下降，生存率明显提高。近年来随着宣教的普及，一级预防和二级预防有了显著成效，提高了结直肠癌的发现率，也是结直肠癌发病率升高的原因之一。

目前可以推测，结直肠癌患者生存率提高的原因主要有两个方面。一方面，我国结直肠癌领域治疗技术与国际治疗水平的同步化，我国在手术治疗方面达到了国际领先水平，尤其在腔镜手术、NOSES手术方面取得较大进展；另外，我国在药物进展、放疗、化疗等方面也保持与国际水平同步。另一方面，得益于治疗规范的推广，参考NCCN指南、ESMO指南等制定适用中国结直肠癌的规范。

早期筛查无疑是结直肠癌防控最重要的手段。郑树教授基于浙江嘉善、海宁的早筛工作，提出了中国《大肠癌早诊早治项目技术方案》，并于2018年牵头发布了《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》，推荐“提高人群筛查率，提高早期肿瘤检出率”为短期目标，“降低人群结直肠癌死亡率和发病率”为最终目标。推荐筛查对象为40～74岁一般人群，其中以城市人群为优先对象。推荐免疫法粪便隐血检测、多靶点粪便检测、问卷风险评估及结肠镜检查等筛查技术。最后推荐了筛查流程及路径。

2012年开始，针对高发的五大类癌症（肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）的城市癌症早诊早治项目在全国开展，截至2017年已覆盖18个省份，但50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅为15%。上海市于2012年开始的社区居民大肠癌筛查项目，超过111万人完成初筛，初筛阳性22万人，占19.8%，最终参与肠镜检查7.4万人，占阳性人数的33.6%，最终检出大肠癌1960人，其中早期患者比例达52.8%，各类癌前期病变7911人。数据一方面表明筛查对早期诊断的重要性，另一方面显示出筛查依从性的问题。

根据我国结直肠癌的发病及死亡现状，早诊早治为防控体系中最重要的组成部分。做好早诊早治工作，可以在短期及长期两个方面使患者受益。为更好地开展早诊早治工作，各层面需协同努力。可行的措施包括：（1）增强医务工作者的早诊早治意识；（2）增强全社会的早诊早治意识；（3）制定主要肿瘤早诊早治专家共识或规范，并在全国推广；（4）完善肿瘤早诊早治必要的设备设施；（5）建立肿瘤防治社会保障体系；（6）进一步研究肿瘤早诊早治的新技术、新方法，利用科技进步助力肿瘤早诊早治率的提升。

目前，我国结直肠癌发病率与死亡率的整体升高与社会发展密切相关，甚至可以说是必经阶段，这与美国1991年之前的情况十分相似。需要国家、社会、医务工作者及广大群众共同努力缩短这个阶段，促使结直肠癌的发病率与死亡率稳步下降。国家层面需要改善社会大环境，建立健康系统，实施国家癌症防控计划。医务工作者在研发诊疗新技术的同时，更应该引导公众增强防癌意识，重点认识并推广筛查及早诊早治。公众应该提高认知，提高筛查的依从性，改善生活环境和生活习惯，共同建立并完善中国结直肠癌的防控体系。

在20世纪90年代以前，我们除了手术治疗外，没有其他有效的治疗办法。在1990年前后我们证实了氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙能够改善术后生存率，降低复发，这也是第一次将化疗正式应用在结直肠癌治疗中。21世纪以后，出现了一些比较明显、典型的化疗药物（如：奥沙利铂），丰富了化疗方案，也对化疗疗效有了进一步的提高。21世纪初期，靶向药物的问世（如：西妥昔单抗、贝伐珠单抗分别是抗血管生成药和VEGF）给我们带来了新的希望，但是这两种靶向药物均存在局限性，不同的肿瘤阶段起到不同的变化。在抗血管生成方面，贝伐珠单抗应用较广，抑制肿瘤更加持久；使用西妥昔单抗需要检测KRAS、BRAF基因突变状况，这些基因检测极大地改善了用药靶向性的作用，从而提高疗效。西妥昔单抗作为新辅助治疗疗效可观，贝伐珠单抗在维持治疗表现出良好的疗效。

随着时代发展，出现了个体化治疗（如：针对BRAF突变的新型药物），同时也关注到了以前不被关注的靶点（如：HER2）在结直肠癌中的表达，抗HER2药物也取得了一些进展。

总体来说，靶向药物还存在一定的局限性，一方面，是靶向基因表达的影响；另一方面，靶向药物单独应用时，所表现出来的疗效不是很理想。大多数结直肠癌患者在整个药物治疗当中会选择化疗作为一线治疗，有时也会选择化疗方案＋靶向治疗。近年来，免疫治疗在结直肠癌中取得了一些进展，尤其是MSI-H和微卫星不稳定型患者，大量病例证实应用靶向药物单药治疗或联合用药效果明显优于其他药物。但是靶向药物有一定的缺陷，在肠癌治疗中应用免疫检查点抑制剂、PD-1、K药、O药等，需要掌握药物适应证，由于微卫星稳定型患者的疗效有待进一步观察。

曲氟尿苷替匹嘧啶是目前比较新型的口服化疗药，为临床用药的可及性带来了希望。

曲氟尿苷替匹嘧啶在中国的获批是基于国际多中心RECOURSE研究和亚太的TERRA研究的结果。RECOURSE研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶较安慰剂显著延长中位OS时间（7.1个月对比5.3个月）和中位PFS时间（2.0个月对比1.7个月），死亡风险和疾病进展风险分别降低32%和52%。

TERRA研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶组的中位OS时间（7.8个月对比7.1个月）和PFS时间（2.0个月对比1.8个月）亦得到显著改善，死亡风险和疾病进展风险分别降低21%和57%。而且，这两项研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶的不良反应均以血液学毒性为主，有症状的不良反应发生率低。鉴于其良好的安全性和耐受性，曲氟尿苷替匹嘧啶与其他药物联合用于肠癌也在研究中进行了探索并取得了不错的结果。

DANISH研究中，曲氟尿苷替匹嘧啶联合贝伐珠单抗较单用曲氟尿苷替匹嘧啶中位PFS时间（4.6个月对比2.6个月）和OS时间（9.4个月对比6.7个月）显著延长。

2021年ASCO-GI大会报告了一项研究进展，纳入的是经研究者判断不能耐受强烈治疗的患者和老年患者，既往未接受过化疗，肿瘤负荷较低，证实TAS-102+贝伐珠单抗较卡培他滨+贝伐珠单抗显著延长中位PFS时间（9.23个月对比7.82个月）和OS时间（22.31个月对比17.67个月）。TAS-102+贝伐珠单抗被CACA-RC指南推荐作为晚期不可切除直肠癌一线治疗方案，将对国内不适合强烈治疗的mCRC患者及老年患者带来更理想的生活获益。

近年来，我们一直在倡导国家整体防控策略的研讨和推广。对于宣传第28届全国肿瘤防治宣传周，首先应该站在国家的高度上，制定清晰的国家防控策略，让百姓知晓并了解。

关于如何做好癌症的防治？第一，要让全中国人民了解中国癌症的发病状况、癌症的危害、国内外的差异以及形成差异化的原因。第二，结直肠癌是一个可以预防的癌种，尤其是做到结直肠癌的早诊、早治，并不十分困难。近些年，美国肠镜的普查率提高了80%以上，发现经过肠息肉的检查、切除、随访，MID肠癌的发病率降低了73%，死亡率降低了53%，有力地证明了早诊、早治在结直肠癌中起到的重要作用。

我们应该呼吁广大群众，尤其是有家族史及45岁以上人群接受肠癌筛查。所谓肠癌筛查，即：

（1）大便隐血试验检查，在此基础上可以形成肠镜检查，在早诊、早治方面我们理应发挥重要作用。CONCORD-3研究数据表明，2000～2014年这15年间我国确认的结直肠癌5年生存率达到50%～60%，提高了10%～20%，在这方面我们国家取得了较大的进步。想要赶上发达国家，最好的手段是做筛查，如果能做好早诊、早治工作，结直肠癌5年生存率还能有所提高。

（2）我们需要推广治疗规范化与同质化。目前我国最大的问题是人口庞大、土地辽阔、各地区发展不平衡，如果能将所有的治疗都规范化、同质化，生存率将会大幅提升。目前80%的患者都是在县级及以下医院治疗，导致省级医院接受规范治疗的患者占比少。即使基层医院目前在规范性治疗方面取得了较大进步，但是还需进一步强调治疗规范性。

我们需要有加强治疗方法的研究，包括手术治疗规范性、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，将一系列措施的有效支配作为研究重点。在此基础上，我们也应该学习更多更具有实际意义的知识，包括探索新靶点、免疫药物的应用以及PD-1、PD-L1的应用效果；需要探索更好的免疫治疗方法，用于没有突变的患者。目前，细胞生物药物、细胞药物、抗血管生成药更新迭代快速，还有大量潜力研究正在进行。对于新方法的研究，还需要逐步实践，汇集成具有实践意义的治疗手段。

基本信息：性别 男，年龄 54岁，身高 176cm，体重 78kg，ECOG 0分。

主诉：黑便3个月。

既往史、个人史：既往无高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，否认有外伤史。

家族史：否认有家族肿瘤史，无家族性遗传病史。

体格检查、B超、CT及其他辅助检查

患者因黑便3个月入院，行结肠镜检查发现距肛门约10cm可见溃疡隆起型肿物，大小约4cm×3cm，环腔1/3周，表面粗糙，覆盖污秽苔，质地脆，活检病理示腺癌，基因检测结果示：RAS、BRAF野生型。

CT检查发现见多发肝转移，最大者直径约2cm，遍布于左右肝叶，不能达到根治性切除。诊断为直肠癌并多发肝转移。

患者入院诊断直肠癌并肝转移，经评估为初始不可切除，行全身治疗mFOLFOX6+西妥昔单抗，6个周期后磁共振评估为大PR，肝转移灶消失，原发病灶轻度退缩，行原发病灶切除+术中超声探查肝脏未见转移病灶，病理示：直肠中分化腺癌，G2，侵出外膜，TRG分级2级，可见脉管癌栓，切缘阴性，肠周淋巴结（4/13）查见转移癌。ypT4aN2aM0 IIIc期，辅助治疗mFOLFOX6 2个周期，术后7个月复查时发现肝脏病变再发，XELOX+西妥昔单抗（单周），共8个周期治疗，肝脏病灶经MRI评估再次消失，行卡培他滨维持治疗，维持治疗约8个月肝脏病灶再次出现，FOLFIRI+西妥昔单抗4个周期评估肝脏肿瘤多数消失，继续行全身治疗，共6个月。

化疗结束后4个月复查发现肝脏肿瘤再度增大，行XELIRI+西妥昔单抗（2周方案），共12个周期，后行伊立替康+西妥昔单抗维持治疗，维持治疗约2个月后肝脏肿瘤增大，行奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗，2个周期后疾病持续进展，肿瘤标志物持续上升。更改瑞戈非尼+纳武利尤单抗治疗4个周期肿瘤标志物持续上升，影像学肿瘤增大评价为PD，更改为TAS-102+纳武利尤单抗注射液，目前治疗中。

目前评估疾病稳定。

*本文仅代表专家观点，并经专家审校。