指南创谈｜赵军教授：骨转移用药与生活指导（上）
浏览量：55 发布者：肿瘤界 时间：2024-05-27
2024年5月8日，由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国老年保健协会肺癌专业委员会、北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会主办，《中国胸心血管外科临床杂志》编辑部学术支持的《中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)》（以下简称《指南》）隆重发布。该《指南》基于循证医学原则，结合国内临床实践和患者需求，全面更新了肺癌骨转移的诊疗策略，提出 12 条推荐意见，旨在提升我国肺癌骨转移的综合治疗水平。
本期【肿瘤界】特别邀请了北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心赵军教授，深入解读《指南》重点，探讨如何将《指南》规范化治疗理念落实推广，从而为肺癌患者带来更大福祉。
北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任、胸部肿瘤内一科副主任、主任医师、副教授、硕导
北京医学奖励基金会 肺癌青年专家委员会 主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）智慧医疗专家委员会 常务委员
Q1：肺癌骨转移MDT诊疗模式的特殊性是什么?您有什么感悟？
赵军教授：肺癌骨转移多学科团队（MDT）诊疗模式的特殊性在于，强调了骨科专家在诊断和治疗过程中的关键作用。由于骨转移是一种专科疾病，骨科医生的参与对于提高诊断的准确性至关重要，特别是对于那些因骨痛或骨折症状就诊，随后发现肺癌的患者。肺癌骨转移早期准确诊断并制定全面治疗计划尤为重要，若缺乏骨科的专业评估与指导，可能会影响到治疗方案的全面性。例如，面对脊柱损伤的患者，除了药物治疗，生活指导同样重要。作为肿瘤内科专家，参与编写骨转移指南时，我深感跨学科知识的重要性。这让我能够在提供药物治疗建议的同时，还可进行更全面的生活指导，包括骨转移的防护措施、骨折后的运动康复等。比如需要卧床的患者，长时间卧床休息可能会导致肌肉萎缩，患者如果不进行适当的康复锻炼，即便骨折得到治愈，也可能失去恢复正常生活的机会。因此，我们强调，在治疗过程中，除了关注疾病的医学治疗，也必须重视康复锻炼对患者整体恢复的重要性。总之，MDT在肺癌骨转移治疗中具有特殊的重要性。这种模式不仅仅是几位医生简单的会面讨论，而是在骨科医生的引领下，多学科团队的共同参与。骨转移MDT具有其独特性，与其它疾病或不同转移部位的治疗指南相比，它需要针对性的专业知识和治疗方法。赵军教授：本版指南，我们详尽地介绍了多种骨改良药物，包括广泛使用的双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）、RANKL抑制剂（如地舒单抗），以及国产原研的新型药物纳鲁索拜单抗。纳鲁索拜单抗作为一种全人源化的IgG4抗体，在临床前研究和部分临床数据中显示出，在抑制骨破坏的效能和起效时间方面相较于其他药物都有所提升。然而，为了证实其在肺癌骨转移治疗中的确切疗效，仍需进行更多的临床试验以提供证据支持。
每种骨改良药物都有其特定的作用机制和适应症，因此在选择骨改良药物时，医生需根据患者的病情、身体状况、治疗目标及不良反应等具体情况，制定个性化治疗方案。例如，对于老年患者或门诊患者，我们要尽量规避有发烧可能性的使用人群。此外，老年患者可能存在牙齿疾病，在使用骨改良药物前应详细询问口腔健康状况，建议有牙齿松动或牙齿疾病的患者先进行口腔检查，以评估口腔疾病是否可能增加颌骨坏死的风险。对于近期拔牙的患者，应避免使用可能导致口腔问题的双膦酸盐类药物。尽管治疗肺癌骨转移的药物种类繁多，但在选择药物前应仔细研读相关指南，了解每种药物的特殊毒性和适用人群。针对肾功能受损的患者，如合并糖尿病、肾病或正在使用肾毒性较强的化疗药物，可选择肾毒性较轻的骨改良药物，如伊班膦酸或因卡膦酸，并遵循推荐的用药剂量，以确保临床用药的安全性和有效性。这些推荐剂量在指南中有详细说明，供患者和医生参考。随着医学研究的进步，不断涌现的新型药物提供了更多治疗选择，医生在临床应用的选择中不仅要力求治疗效果最大化，还要减少不必要的副作用和风险。
赵军教授：骨改良药物的发展体现了我们对精准治疗的不断追求。从第一代的氯膦酸到双膦酸盐（如帕米膦酸、伊班膦酸和唑来膦酸），再到RANKL抑制剂，这些药物的进步标志着我们对骨转移疾病机制的深入理解和治疗方法的创新。特别是RANKL抑制剂，它在阻断RANKL通路、抑制骨破坏和改善骨相关事件方面发挥着至关重要的作用。这类药物的毒性较低，起效快，缓解程度高，因此在骨转移治疗中具有显著优势。
未来，RANKL抑制剂仍有广阔的发展空间。例如RANKL新型抑制剂，在临床前研究和其它骨疾病治疗中显示出潜在的治疗优势。我们期待这些药物在肺癌骨转移治疗领域也能获得有力的临床数据支持，让更多患者受益于这些高效低毒的新型药物。赵军教授：在临床试验设计中，首要目标应当是解决临床上的关键问题，需要明确不同骨相关事件的治疗效应是否存在差异，以及药物使用的时长是否应该根据不同情况有所调整。
此外，对于不同预后情况的患者，如接受靶向治疗和免疫治疗的患者，我们需要研究他们的生存差异，以及这些疗法与免疫治疗或靶向治疗之间是否存在协同作用。某些药物可能有助于改善肿瘤的微环境，从而也可能对改善骨骼微环境产生积极影响。因此，我们期望能够从机理层面进行更深入的研究，并通过联合治疗手段，不仅观察针对骨相关事件的影响，还能评估是否对全身治疗产生相应的促进作用。这是一个值得深入探索的研究方向。
Q5：本指南在临床实践中的特点是什么？如何推动指南的落地实施？
赵军教授：临床实践中，不同临床医生，尤其是非专科医生，在肿瘤相关治疗的知识包括诊断领域中的影像学知识，以及介入、放疗、骨科等不同学科的专业知识可能储备不足，因此，本指南详细阐述了各个相关学科的治疗适应症、禁忌症、治疗时机以及疗效评估方法，在实操层面考虑得十分周全。我们鼓励临床医生认真阅读，并在实践中不断熟悉其中的每一个细节和环节。同时，我们希望这份指南能够灵活地应用于每一个具体案例。
我们更希望各家医院，特别是专科医院和省级医院能够建立多学科联合体。目前，北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会已成立了骨转移协作组，并正努力推动此项目下沉到更广泛的地域。同时希望在核心城市搭建的MDT骨科平台上，吸引来自全国各地的骨科专家积极参与。也希望骨转移协作组能够践行指南中的规范化治疗，并将这些治疗标准推广至全国。肺癌骨转移患者治疗行动不便，治疗时机紧迫，我们希望患者可以在当地通过综合治疗达到最佳治疗效果，而不必长途跋涉到北京、上海等大城市寻求专家治疗。这是一项艰巨的任务，但我们充满信心，相信有能力完成，并期待在未来一年内取得显著成效。赵军教授：肺癌骨转移协作组是基于北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会的多学科合作平台。该平台涵盖了来自八大学组的相关学科专家，目的是集中力量治疗肺癌。由于骨转移和脑转移在肺癌临床中常见且治疗上具有挑战性，因此除了常规学科外，特别成立了肺癌骨转移协作组和脑转移协作组。
肺癌骨转移协作组汇集了来自各大医院的顶尖专家及其团队，我们希望通过这一专家网络，在全国范围内构建一个高效的骨转移协作平台。目前，我们已经开始实施并计划在部分试点城市率先建立平台。我们诚挚欢迎有志之士的加入。如果您认同我们的理念并愿意积极参与，可以通过肺癌医学青年专家委员会申请加入我们的团队，参与骨转移协作组，共同促进您所在地区在肺癌骨转移治疗领域的发展。
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