指南创谈｜赵军教授：肺癌骨转移用药指导精细化（下）
浏览量：48 发布者：肿瘤界 时间：2024-05-28
2024年5月8日，由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国老年保健协会肺癌专业委员会、北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会主办，《中国胸心血管外科临床杂志》编辑部学术支持的《中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)》（以下简称《指南》）隆重发布。该《指南》基于循证医学原则，结合国内临床实践和患者需求，全面更新了肺癌骨转移的诊疗策略，提出 12 条推荐意见，旨在提升我国肺癌骨转移的综合治疗水平。
本期【肿瘤界】特别邀请了北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心赵军教授，深入解读《指南》重点，探讨如何将《指南》规范化治疗理念落实推广，从而为肺癌患者带来更大福祉。
北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任、胸部肿瘤内一科副主任、主任医师、副教授、硕导中国临床肿瘤学会（CSCO）智慧医疗专家委员会 常务委员
Q1：《中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)》更新要点有哪些？
赵军教授：在2019年，我们撰写了关于肺癌骨转移的共识指南。经过五年多的发展，随着诊断技术的进步，如PET-MRI和PET-CT在临床中的应用，以及示踪剂的改进，为骨转移的诊断提供了新的选择。同时，骨改良药物在临床试验中不断积累，为患者提供了更多选择，包括唑来膦酸、RANKL抑制剂和因卡膦酸等，每种药物都有其独特的特点和适应证。然而，这些药物的使用也伴随着一些副作用，例如唑来膦酸可能引起的上颌骨坏死和发热反应。因此，在开始用药前，对患者进行详细的指导至关重要，特别是对于上颌骨坏死的高危人群。本版指南特别强调了上颌骨坏死的预防和处理，希望临床医生在用药前能够充分了解药物的毒性，并对高危人群给予特别关注。此外，多学科联合会诊和处理是本版指南的一个重要组成部分。不同学科的专家共同参与到本部指南的修编工作，不仅为临床实践提供了指导，也为不同学科之间的交叉学习提供了良好的机会。Q2：在实践中，临床医生如何应用才能达到更好的治疗效果？
赵军教授：每种骨改良药物都有其特定的作用机制和适应证，因此在选择骨改良药物时，医生需根据患者的病情、身体状况、治疗目标及不良反应等具体情况，制定个性化治疗方案。例如，对于老年患者或门诊患者，我们要尽量规避有发烧可能性的使用人群。此外，老年患者可能存在牙齿疾病，在使用骨改良药物前应详细询问口腔健康状况，建议有牙齿松动或牙齿疾病的患者先进行口腔检查，以评估口腔疾病是否可能增加颌骨坏死的风险。对于近期拔牙的患者，应避免使用可能导致口腔问题的双膦酸盐类药物。
尽管治疗肺癌骨转移的药物种类繁多，但在选择药物前应仔细研读相关指南，了解每种药物的特殊毒性和适用人群。针对肾功能受损的患者，如合并糖尿病、肾病或正在使用肾毒性较强的化疗药物，可选择肾毒性较轻的骨改良药物，如伊班膦酸或因卡膦酸，并遵循推荐的用药剂量，以确保临床用药的安全性和有效性。这些推荐剂量在指南中有详细说明，供患者和医生参考。随着医学研究的进步，不断涌现的新型药物提供了更多治疗选择，医生在临床应用的选择中不仅要力求治疗效果最大化，还要减少不必要的副作用和风险。
Q3：对长生存肺癌骨转移患者，如何规范化使用双膦酸盐类药物，您有哪些建议？
赵军教授：这确实是我们面临的一个新挑战，随着治疗手段的不断进步，ALK、EGFR突变患者以及接受免疫治疗的患者，他们的五年生存率显著提高。因此，长期使用骨改良药物的风险与获益评估变得尤为重要，然而目前缺乏足够的循证医学证据来指导这一做法。
在用药过程中，我们需综合考虑患者的耐受性和病变的评效。例如，ALK阳性和EGFR突变患者在治疗后3-5个月，大部分骨病灶会出现成骨性改变，骨质修复显著，还可能出现过度增生，导致神经压迫或局部症状。因此，在使用双膦酸盐或其他骨改良药物时，我们应密切关注影像学变化。治疗前，推荐进行详细的影像学检查，如CT或MRI，以建立基线数据。治疗选择应基于个体化评效结果，需权衡药物的获益与风险，并及时调整治疗方案。Q4：双膦酸盐使用超过2年能否在后续的治疗中适当延长给药周期?
赵军教授：这需要根据患者的具体情况进行个体化分析，主要参考的是患者的骨显像和骨CT的表现。例如，有些病人在一年时缓解良好，但一年半后可能出现药物耐药，这与全身疾病的控制有关。当全身药物产生耐药时，骨破坏可能会再次发生，导致骨进展出现二次进展。在这种情况下，继续使用骨改良药物对于预防骨相关事件仍然非常重要。
每个患者的病程不同，有些患者可能一种靶向药物就能有效控制病情5年甚至10年。对于这类患者，他们的骨修复非常明显，长期使用骨改良药物的必要性可能不大。然而，如果患者的疗效反复波动，例如在10个月或一年时刚准备减少骨改良用药，就出现了骨进展，那么需要动态观察骨质的变化和骨破坏情况，以决定何时停药或再次使用双膦酸盐，以及是否延长或缩短给药间隔时间。赵军教授：骨相关事件主要包括骨痛、骨折、高钙血症和椎体压迫导致的截瘫。对于这些事件，我们采取的措施各不相同。例如，对于骨痛，我们采用三阶梯止痛药物，通过选择和滴定，快速缓解患者疼痛。同时，还需要根据医生的知识、经验和指南推荐来合理用药。对于骨折风险，预防措施至关重要，特别是对于承重骨，如下肢骨和高位椎体，一旦出现骨质破坏，应采取保护措施，如使用颈托、腰托，并进行相应的生活指导，以防加重椎体负担。防止部分患者因情绪紧张而过度限制活动，导致肌肉废退和生理功能影响。因此，科学的生活指导和预防对于康复治疗尤为重要。
对于椎体压迫等紧急情况，应及时寻求骨科医生的帮助，必要时与其他专科联合，确保患者在危险期内得到及时救治，避免严重并发症的发生。指南在这方面发挥了重要作用，非专科医生，尤其是非骨科医生，应了解相应指征，以便在首诊时能提供最佳治疗建议。
