2025年7月1日，国际肺癌研究协会（IASLC）主办的播客节目“Lung Cancer Considered”第296期正式上线。本期节目特别邀请同济大学附属上海市肺科医院苏春霞教授与加州大学旧金山分校Helen Diller综合癌症中心Collin Blakely教授共同担任讨论嘉宾，并由乔治城大学Lombardi综合癌症中心Stephen Liu教授担任主持，围绕可切除EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）综合管理策略展开深度对话。三位专家通过真实病例，深入探讨了分子检测规范、新辅助/辅助靶向治疗价值、耐药后策略及MRD检测等关键议题，为EGFR突变NSCLC临床决策提供多维度参考。"肿瘤界"整理核心内容，以飨读者。
播客音频
访谈精粹
一、病例概况与基因检测策略
Stephen Liu 教授
大家好！今天的话题是可切除EGFR突变NSCLC的诊疗策略。我们首先介绍病例：患者是一位51岁女性，CT和PET-CT发现2.1cm右上肺结节，未见远处转移。EBUS活检确诊肺腺癌，纵隔淋巴结穿刺显示右侧气管旁淋巴结转移（TNM分期：T1cN2M0，IIIA期）。PCR检测提示EGFR 21号外显子L858R突变。针对早期肺癌的分子检测策略，两位教授有何建议？PCR方法检测出了EGFR突变是否有必要进一步行NGS检测？
Collin Blakely 教授
通常我会首选NGS。首先需明确患者是否适合新辅助化疗——若患者无EGFR突变或ALK融合可能需考虑化疗。若仅做PCR可能漏检ALK融合，因此我倾向于进行广谱基因测序。但在此病例中，已通过PCR明确EGFR L858R突变，此时进一步检测价值有限。
苏春霞 教授
我们通常先用PCR初筛，必要时补充NGS深度测序分析。同意Collin教授的观点：我们需要从分子层面获取更精准的数据，同时结合临床、影像及病理特征。此外，考虑到患者经济负担，我院采用“按需进行PCR和/或NGS检测”的模式，兼具快速与广谱的需要，优化临床实践流程。
二、晚期可切除新辅助治疗选择
Stephen Liu 教授
该例患者为ⅢA期可切除的肺癌，Collin，对于ⅢA期可切除NSCLC，您曾牵头一项关于奥希替尼新辅助治疗EGFR突变肺癌的研究，能否分享这项研究的设计与结果？
Collin Blakely 教授
该项2期研究（DOI：10.1200/JCO.24.00071）纳入27例I-IIIA期可手术切除的EGFR突变（21外显子L858R突变或19外显子缺失突变）患者，给予1-2个月奥希替尼新辅助治疗。主要终点是主要病理缓解率（MPR，定义为存活肿瘤细胞≤10%）。结果显示MPR仅15%，未达预设的50%目标。但观察到约50%患者淋巴结降期，且未增加手术风险。虽本研究为阴性结果，但提示奥希替尼新辅助治疗疗效与化疗相当，为不耐受或不愿化疗患者提供了选择。
Stephen Liu 教授
苏教授，对此例IIIA期EGFR突变患者，您的治疗策略是？
苏春霞 教授
对于N2期患者，新辅助化疗或直接手术均为可选策略。NeoADAURA研究（DOI：10.1200/JCO-25-00883）显示，奥希替尼新辅助治疗6周期后，约50%患者的N2淋巴结降期为N1或N0。与单纯化疗相比，新辅助奥希替尼±化疗可显著改善可切除EGFR突变II-IIIB期NSCLC患者的MPR，这一结果为此类患者的新辅助方案选择提供了重要参考。
三、辅助治疗决策与临床试验证据
Stephen Liu 教授
本例患者最终选择直接手术，R0切除术后病理仍为IIIA期，2/10淋巴结受累（1个是右肺门淋巴结，1个是右气管旁淋巴结）。ADAURA研究对辅助治疗有指导价值，苏教授，能否简要介绍ADAURA研究的关键结果？
苏春霞 教授
ADAURA研究（DOI：10.1056/NEJMoa2304594）证实：对IB-IIIA期可切除EGFR突变NSCLC患者，无论既往是否接受过辅助化疗，奥希替尼对比安慰剂均显著改善无病生存期（DFS）。最终总生存数据显示，奥希替尼对比安慰剂显著降低II-IIIA期患者51%的死亡风险，5年OS率达85%（对照组73%）。该结果推动了FDA和NMPA批准此适应症。
Collin Blakely 教授
需强调的是，ADAURA研究中仅约50%患者接受过辅助化疗，但研究未预设该分层分析。基于既往证据，我仍推荐淋巴结阳性患者接受辅助化疗。常用方案为顺铂联合培美曲塞，体能状态较差者可考虑卡铂。
Stephen Liu 教授
苏教授，您参与了3期EVIDENCE研究——对比埃克替尼（一代EGFR-TKI）与化疗辅助治疗II-IIIA期EGFR突变NSCLC的疗效和安全性，您会推荐辅助化疗还是直接使用TKI？
苏春霞 教授
EVIDENCE研究（DOI：10.1016/S2213-2600(21)00134-X）历时近6年，覆盖了中国29个中心。结果显示埃克替尼辅助治疗副作用轻且耐受性良好，尤其适合合并症多或抗拒化疗的患者。对于II-IIIA期患者，埃克替尼是合理选择，IB-IIIA期患者也可选择奥希替尼，均需结合患者意愿决策。若患者存在TP53突变等高危因素，或较年轻，可考虑先化疗再序贯奥希替尼。
Stephen Liu 教授
本例患者接受顺铂辅助治疗后因肌酐升高改为卡铂并在第三个周期治疗后停止化疗，随后开始奥希替尼治疗。Collin，您如何安排靶向治疗的启动时机？
Collin Blakely 教授
我通常会遵循在临床试验中设置的时间节点：化疗结束后2周启动奥希替尼是安全的。需注意最长间隔不宜超过10周。
Stephen Liu 教授
本例患者随后接受了80mg/天奥希替尼治疗，临床实践中患者对这个剂量的耐受性如何？
苏春霞 教授
我赞同将80mg作为该病例的起始治疗剂量，这个剂量下的耐受性一般是较好的， 需要注意的是，在ADAURA研究中，中国人群≥3级AE发生率为27%（低于FLAURA研究的42%，DOI：10.1056/NEJMoa1913662），这可能与术后肿瘤负荷较小、患者体能状态较好有关。但值得注意的是，由于辅助治疗旨在清除微小残留病灶，与晚期姑息治疗的"症状缓解"不同，术后患者对轻微不良反应的耐受性可能更低，所以需加强对患者的宣教以提高患者依从性。
Collin Blakely 教授
同意，我一般也会从标准剂量80mg/天起始，但绝大多数患者最终需要调整至40mg/天。原因很简单：这些患者没有肿瘤相关症状，而治疗带来的副作用（比如皮疹等）会直接影响他们的生活质量，患者对这种“无症状状态下的治疗副作用”耐受性确实更低。但即便如此，我还是会尽量让患者坚持满3年的治疗周期。
Stephen Liu 教授
辅助治疗时长也是热点。ADAURA研究中奥希替尼辅助治疗疗程为3年，两位教授认为最佳疗程是多久？
Collin Blakely 教授
我认为3年疗程是经验性选择，辅助靶向治疗更多是抑制微转移灶而无法根治肿瘤。我的策略是：IB-II期患者疗程为3年，III期淋巴结阳性患者则强烈建议延长治疗，但需与患者充分沟通。
苏春霞 教授
同意上述观点。早期辅助治疗研究（如EVIDENCE）疗程为2年，但停药后仍有脑转移复发。ADAURA研究疗程为3年，但DFS曲线在3年后仍有下降趋势，这提示可能可能需要更长期的治疗时间或结合生物标志物（如MRD）指导临床治疗。正在进行的TARGET试验将评估5年奥希替尼辅助治疗的价值，期待其结果。
四、术后放疗与监测策略
Stephen Liu 教授
术后放疗在此类病例中是否有价值？
苏春霞 教授
指南对术后放疗的推荐存在争议。部分研究显示其可降低局部复发率，但对总生存影响尚不明确。NCCN指南建议，对于多站N2淋巴结转移或切缘阳性等高危患者，术后放疗可能获益，低危患者则需进一步研究。
Collin Blakely 教授
我们通常支持对切缘阳性、多站N2淋巴结转移或淋巴结外侵患者使用术后放疗。
Stephen Liu 教授
请两位简要介绍随访策略？
苏春霞 教授
我会遵循NCCN指南：术后2-3年内每3-6个月行胸腹部CT，之后每年随访。PET-CT及脑MRI用于可疑复发时。
Collin Blakely 教授
我会根据分期调整监测频率：对于III期患者，每3个月行胸部/腹部/盆腔CT。对于EGFR突变患者，脑转移风险高，建议每年至少一次脑MRI，力争在转移灶微小时通过立体定向放疗处理，避免症状出现后治疗难度增加。
Stephen Liu 教授
MRD检测是否已进入临床实践？
Collin Blakely 教授
现阶段将MRD检测常规纳入临床为时尚早，我个人仅在患者主动要求时尝试。关键问题在于：MRD阳性是否会改变临床决策？答案通常是否定的。尽管NeoADAURA等研究将MRD纳入终点，但仍需更多数据支持其临床应用。
苏春霞 教授
血浆MRD检测可作为疾病复发的早期预警工具，但多用于科研探索。ADAURA研究相关数据已发表于Nature Medicine（DOI：10.1038/s41591-025-03577-y），但缺乏回顾性研究验证。且在MRD监测常规应用前，需等待NMPA批准相关检测。
五、复发处理与罕见靶点拓展
Stephen Liu 教授
对于其他靶点（如ALK、RET、ROS1）突变的可切除肺癌，是否可借鉴EGFR突变的辅助治疗模式？
苏春霞 教授
ALK阳性患者可参考ALINA研究（DOI：10.1056/NEJMoa2310532），阿来替尼辅助治疗有明确获益。RET或ROS1融合患者目前仍以化疗±免疫治疗为主，但我认为免疫治疗的疗效尚有争议（IMpower010研究未纳入这类患者，不过部分PD-L1高表达患者存在获益，DOI：10.1200/JCO-24-01681）。临床中我大多数会选择术后化疗，但也要参考PD-L1的表达状态，对于PD-L1高表达的部分患者可能会在化疗后序贯免疫治疗。
Stephen Liu 教授
化疗确实更稳妥。Collin，您在临床试验外如何决策这类罕见靶点？是否会拓展辅助靶向治疗？
Collin Blakely 教授
这是两难问题，若直接超适应症用药，会削弱临床试验价值；但靶向药治疗晚期肺癌的缓解率可达70%-80%又极具吸引力（缺乏辅助治疗数据）。我的策略是个体化分析：首先与患者讨论非适应症用药的获益/风险，其次需权衡药物毒性，结合药物特性个案决策，而非泛化推荐。
Stephen Liu 教授
回到本例EGFR L858R突变患者，辅助免疫治疗仍无一席之地，对吗？
苏春霞 教授
目前不推荐EGFR突变肺癌患者接受辅助免疫治疗。
Stephen Liu 教授
若患者在奥希替尼辅助治疗期间或停药后出现疾病进展/复发，两位的处理策略？
Collin Blakely 教授
需根据复发模式决策：寡进展（如单发脑转移或肾上腺转移）可局部放疗后继续奥希替尼；广泛进展则按晚期转移肿瘤的二线方案进行处理，可能会推荐埃万妥单抗联合化疗（MARIPOSA-2研究中PFS优于单纯化疗，DOI：10.1016/j.annonc.2023.10.117）。
苏春霞 教授
我同意。如广泛进展需积极寻找耐药机制（如HER2、ROS1、RET或MET突变），针对性选择靶向药物。此外，若未检测到耐药机制，中国患者可选择依沃西单抗（AK112，PD-1/VEGF双抗），HARMONi-A研究（DOI：10.1001/jama.2024.10613）证实其对奥希替尼耐药患者有效且已纳入医保。
结 语
苏春霞教授以多年的临床和转化研究经验，为本次讨论注入了兼具本土实践与国际视野的洞见。Virtual tumor board模式打破地域壁垒，通过跨国多学科实时研讨，实现了经验互鉴与智慧融合，为复杂病例诊疗提供了高效协作平台。未来，这种模式将持续推动精准诊疗理念落地，伴随MRD等技术成熟与新药研发突破，EGFR突变肺癌患者的全程管理必将迈向更精准、更个体化的新高度，最终惠及更多患者。
专家简介
苏春霞 教授
教授，主任医师，博士生/博士后导师
同济大学附属上海市肺科医院肿瘤综合诊治病房主任
国家重点研发首席科学家
上海市优秀学术带头人/上海市东方英才计划拔尖项目
美中抗癌协会USCACA Co-President联席主席
国际肺癌协作组织多学科协作委员会委员
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国初级卫生保健基金会肿瘤临床转化研究专委会主委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委兼秘书长
中国临床肿瘤学会患者教育专委会副主委
中国临床肿瘤学会转化专委会、免疫治疗专委会常委
中国医促会肿瘤免疫治疗学分会常委
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
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国际肺癌研究协会（IASLC）官方网址：
https://www.iaslc.org/
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https://www.iaslc.org/LungCancerConsidered
编辑：lagertha
审核：张新宇博士、苏春霞教授
