大家好！本期MDT讨论聚焦一例真实世界III期NSCLC患者，病例情况：52岁男性，不吸烟，因持续咳嗽（抗生素治疗无效）就诊，胸片提示左上肺6 cm肿块伴纵隔侵犯，进一步CT显示肺门、纵隔淋巴结肿大；无基础病史，健康状况良好；脑MRI未见转移；CT引导下活检确诊肺腺癌，¹⁸F-FDG PET-CT下左上肺肿块呈高代谢，左肺门、气管旁淋巴结轻度代谢。

首先请教吴教授：影像报告提示纵隔侵犯，按标准可能分期为T4，但T3与T4的界定直接影响治疗决策。从胸外科视角，胸部CT评估纵隔侵犯的可靠性如何？是否需要补充其他检查？

吴楠 教授

苏教授问题的核心在于如何准确判断T3与T4。肿瘤最大径在5-7cm本属T3范畴，若出现纵隔侵犯则升期为T4（纵隔侵犯是T4的重要标准之一），此时准确评估病理分期对治疗方案的选择至关重要。

从文献来看，纵隔侵犯分两类：一类是仅侵犯纵隔胸膜或脂肪组织；另一类是侵犯心脏大血管、气管、食管等重要结构。2013年Journal of Thoracic Oncology的一项日本癌症登记数据显示，T4患者中约15%为纵隔脂肪侵犯，45%为重要结构侵犯，但两者生存预后无显著差异，因此临床仍将纵隔侵犯整体归为T4。

再谈CT的可靠性：CT虽像是“肿瘤侦察雷达”，但其并不完全准确——CT判断纵隔侵犯的敏感度约61%，特异度约79%，常存在高估或低估侵袭程度。打个比方，CT显示肿瘤“贴靠纵隔”，可能只是“两张纸叠放”（未粘连），而非“胶水粘住”（真侵犯），无法明确肿瘤是否真正侵入纵隔组织。

因此，临床需结合其他检查佐证：一是PET-CT，主要用于评估淋巴结转移，但对纵隔侵犯判断帮助有限；二是MRI，其软组织分辨率更高，像 “高清探测仪”，能更清晰显示肿瘤与纵隔结构的间隙（如脂肪间隙是否消失），判断T3/T4分期的准确率达80%-100%（CT仅60%-70%），尤其判断心脏大血管侵犯的准确率（66%）显著高于CT（50%）；三是纵隔镜或EBUS，主要用于淋巴结活检，不直接判断肿瘤与纵隔的分界面。

最终常需综合评估，甚至手术探查，避免仅凭CT就武断放弃或冒进手术，从而影响后续治疗。

感谢吴教授的详实解读。朱教授，该病例初步判断为III期，且PET-CT提示左肺门、气管旁淋巴结轻度代谢。从放疗科角度，您认为是否需要病理确认淋巴结状态？

朱正飞 教授

我认为非常有必要。现如今随着治疗手段技术进步，T分期可能已非手术绝对禁忌，而N分期（淋巴结状态）却更能预测患者能否从手术中获益。早年EORTC 08941研究定义“不可手术”时就提到：腺癌患者若存在任何纵隔淋巴结转移，即使技术上可切除，也不推荐手术，因这类患者从手术中获益有限。而若肿瘤虽大（5.5-7cm）但无淋巴结转移，说明其生物学行为以局部进展为主，恶性程度相对较低，此时积极局部处理（如手术）的价值更高——指南也明确，T4N0-1患者的手术指征更强，但若为N2，则手术推荐度显著下降。因此，明确纵隔淋巴结状态是决策的核心环节之一。

在临床实践过程中有时会跳过侵入性纵隔分期，但精准医疗要求我们尽可能明确分期。吴教授，您对EBUS和纵隔镜这两种常用分期方法有何见解？

吴楠 教授

分期的准确性是打赢肺癌战争的前提，治疗前分期就像战前侦察地图，跳过侵入性分期如同闭眼决策，隐患巨大。分期方法分为“无创”（PET-CT、脑MRI）和“侵入性”（EBUS、纵隔镜），后者是减少分期误差的关键——若仅依赖影像，约20%患者会出现升期。数据显示：CT显示淋巴结肿大且PET-CT阳性，转移概率约85%-90%；CT肿大但PET-CT阴性，转移概率约10%-15%；CT无肿大但PET-CT阳性，转移概率约70%-80%；CT无肿大且PET-CT阴性，转移概率约9%。

EBUS和纵隔镜各有优势，特异度均可达100%，核心都是获取淋巴结病理：

• EBUS：创伤小，经气管镜操作，对气管旁、隆突下、肺门淋巴结穿刺，有经验医生的敏感度可达85%（ASTER研究证实其敏感度不亚于传统纵隔镜）；术后当天可出院。

• 纵隔镜：需全麻下颈部小切口操作，直视下活检上纵隔、隆突下甚至肺门淋巴结，取样量更大，病理准确率高，还能为后续基因检测提供充足组织；但需住院，并发症发生率约1%（如血管撕裂），创伤比EBUS大。

临床实践中，EBUS已成为术前分期首选，纵隔镜更多用于“再分期”（如化疗后评估）。但近年免疫治疗兴起后，部分国际研究也用无创影像进行再分期，需结合具体情况选择。

真实世界中，本例患者经EBUS证实11L、4L淋巴结阳性。对于III期NSCLC，MDT讨论的核心是“是否可切除”，吴教授，从外科视角如何界定“可切除”与“可手术”？对肺功能又有哪些要求？

吴楠 教授

这是两个相关但不同的概念，需分开解读：

可切除（Resectable）侧重肿瘤本身：能否实现R0切除。取决于肿瘤大小、是否侵犯重要结构（如左侧锁骨下动脉、气管、食管等）、淋巴结状态（是否多站N2、巨块型或包绕重要结构）。比如肿瘤包裹主动脉或侵犯心脏，多数中心定义为“不可切除”，但部分局限T4（无淋巴结转移），联合心脏外科等多学科协作，也可能实现切除，因此“不可切除”并非绝对。而对于多站N2转移患者，即使技术上能切除，但鉴于其潜在播散风险高，长期预后差，2023年美国胸外科协会共识不推荐此类患者直接手术，部分欧美医生也会选择转诊至肿瘤放疗科。但随着免疫治疗的兴起，此类患者在新辅助治疗后如实现肿瘤降期，仍可重新评估切除可能。

可手术（Operable）侧重患者整体状况：能否耐受手术。即使肿瘤可切除，若患者心肺功能无法承受手术，仍属“不可手术”。肺功能评估核心是 “术后残余肺功能能否维持正常生活”，肺叶切除一般要求术前第一秒用力呼气容积（FEV₁）> 1.5L，全肺切除要求FEV₁ > 2.0L。更科学的方法是计算术后FEV1或肺一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值百分比（PPO），国际指南建议PPO-FEV₁或PPO-DLCO> 40%即代表手术风险可接受。临床中还需结合“综合评估”，如爬楼测试、血气分析、憋气时长等，避免仅依赖肺功能仪数据（部分患者操作不规范导致误差）。

最终，安全切除肿瘤并使患者获益是手术根本原则。

您提到新辅助治疗可将“不可切除”转化为“可切除”，若本例患者存在ALK融合（这类肿瘤虽具侵袭性，但对ALK抑制剂反应好），若超适应症用了ALK-TKI且反应显著，这种情况下是否可考虑手术？

吴楠 教授

ALK融合确实是“钻石突变”，ALK通路在新辅助靶向治疗中比EGFR更具潜力。与EGFR抑制剂相比，ALK抑制剂的肿瘤退缩效果更突出，即使小样本研究也能看到积极信号：

2018年回顾性研究（11例N2患者，doi: 10.1016/j.jtho.2018.10.161）：克唑替尼新辅助治疗，90%患者实现PR，90%实现R0切除，18%达pCR；

NAUTIKA1研究：阿来替尼新辅助的pCR率达33%；

ALNEO研究（33例）：阿来替尼新辅助后，86%实现R0切除，12%达pCR。

虽暂无大型3期研究，但这些结果提示：ALK融合患者若超指南使用抑制剂后肿瘤降期，可重新评估手术可能。临床中我会建议这类患者优先纳入ALK抑制剂新辅助的临床研究，观察肿瘤反应后再决策。期待未来更多更重要的数据信息来支撑这样的一种治疗模式。

很有趣的方向。朱教授，若此患者最终判定为不可切除IIIA期NSCLC，指南标准治疗方法是同步放化疗。您的团队将如何制定诊疗计划？对心肺功能有何要求？

朱正飞 教授

不可切除IIIA期NSCLC的标准方案是“同步放化疗+免疫巩固”（Pacific模式），诊疗计划需兼顾“技术可行性”与“患者耐受性”：

技术层面：需确保肿瘤能接受根治剂量（如60 Gy/30次），同时周围危及器官（如肺、心脏、食管、脊髓）受量在安全范围内。这与设备、物理师能力相关。

患者耐受性：放疗对肺功能要求通常低于手术。一般认为FEV₁  > 0.75L或爬楼能力尚可（如能爬3层）即可。另外需评估是否存在间质性肺病或巨大肺大泡等基础病，后者可能增加放疗后破裂风险。此外，驱动突变状态会影响方案：若驱动基因阳性，可短期应用靶向药缩瘤，但不宜过长，以免增加肺损伤风险（尤其EGFR突变患者）；野生型患者不建议诱导阶段过早联合免疫，以免放疗杀伤激活的T细胞，序贯放化疗后再免疫巩固是合理策略（基于GEMSTONE-301、PACIFIC-6等研究）。

本例患者接受紫杉醇+卡铂联合根治性放疗后疗效良好，但初始脑MRI未用造影剂，放化疗后复查（用造影剂）发现右侧额顶叶1 cm脑转移。对这种寡转移，朱教授您的治疗决策是什么？若选择立体定向放射外科（SRS），如何评估治疗时机？

朱正飞 教授

孤立性脑转移的治疗需结合“病灶特征、患者状态、颅外控制情况”综合决策：

• 首选手术的情况：患者预期生存期长、颅外病灶控制良好、手术可安全切除（如非功能区病灶）；手术优势在于局部控制率高，还能获取病理（排除原发脑肿瘤或其他转移），甚至通过基因检测明确脑转移灶与原发灶的突变差异，指导后续治疗。

• 首选SRS/SRT的情况：若患者不愿手术或位置不佳。我更倾向于大分割立体定向放疗（SRT，3-5次）而非单次SRS（伽马刀）。现代技术无需有创头架，分次治疗在生物效应和毒性方面可能更具优势。

SRS/SRT时机需结合“驱动突变状态”：

• 驱动突变阳性：若药物治疗对脑转移有效，可先用药至肿瘤最大退缩，再行放疗——此时病灶最小，放疗对正常脑组织的损伤也最小；

• 驱动突变阴性：若免疫/化疗对脑转移疗效有限、症状重、肿瘤负荷大的患者，需在脱水、激素对症治疗的同时尽早启动放疗，避免病灶进展。

患者可能关注“质子治疗”这类高端放疗技术，质子治疗在此场景价值如何？

朱正飞 教授

质子治疗优势主要在于物理学效应（形成Bragg峰[布拉格峰]），能在肿瘤处形成高剂量后迅速下降，理论上能减少正常组织损伤。但需客观看待其价值：对小病灶，光子SRS/SRT已能实现很好疗效和保护，质子优势可能不足以颠覆常规选择。如同优等生，考91分与92分差别不大。但对于较大肿瘤或毗邻关键结构需极致保护的情况，质子治疗可能有其价值。

新辅助治疗发展迅速，若患者接受新辅助放化疗，放疗是否会增加手术复杂性和风险？

吴楠 教授

确实会增加挑战。放疗后的手术挑战主要来自“组织改变”：约20%患者出现炎症反应，部分患者有纤维化，导致组织弹性下降、术中分离困难，甚至术后出现支气管残端瘘。既往INT0139研究显示，III期患者新辅助放化疗后行全肺切除，30天死亡率达20%-25%（远远高于未放疗组），尤其右全肺切除风险极高。但随着放疗技术进步（如放疗照射野的精准控制）以及免疫联合疗法的应用，安全性数据已在改善。未来需要MDT团队（外科与放疗科）紧密合作，探索最佳剂量、靶区和手术时机，以期患者获益最大化。

临床中部分患者术后病理才发现N2阳性，此时MDT常讨论是否行术后放疗。朱教授，您如何看待术后放疗（PORT）？

朱正飞 教授

LungART研究以及中国的PORT-C研究均表明，不加选择地对所有术后pN2患者行PORT无生存获益。目前也尚未明确哪些特殊高危患者能从术后放疗中获益，需更多研究探索。

在当今免疫治疗时代，若患者已从新辅助免疫治疗中获益，再行纵隔淋巴结放疗，可能损伤残留的正常免疫细胞，影响后续免疫疗效。因此，目前PORT仅推荐在临床研究中进行，不用于常规实践。